NCCN临床实践指南：生存指南（2025.v1PPT课件.pptxVIP

NCCN临床实践指南：生存指南（2025.v1）精准诊疗与全程管理的专业指引

目录第一章第二章第三章指南概述生存护理核心原则评估与筛查标准

目录第四章第五章第六章干预策略实施监测与随访流程实施与优化保障

指南概述1.

目的与适用范围本指南旨在为肿瘤科医生、全科医生及多学科团队提供基于循证医学的标准化建议，覆盖癌症患者从诊断到长期生存的全周期管理。重点解决治疗副作用监测、心理社会支持及复发预防等关键问题，适用于门诊和住院场景。临床决策支持通过明确不同医疗机构（如综合医院、社区中心）在生存照护中的角色分工，优化转诊流程。特别强调对偏远地区患者的远程随访方案设计，确保医疗资源的可及性。跨机构协作框架

目标人群定义完成根治性治疗的患者：包括手术、放疗或系统治疗后达到临床缓解的实体瘤和血液肿瘤患者，重点关注治疗相关远期毒性（如心血管损伤、继发恶性肿瘤）的监测策略。对高风险群体（如儿童癌症幸存者）设置特殊评估模块。带瘤生存患者：针对无法根治但病情稳定的慢性癌症患者，提供症状管理（如疼痛、疲劳）和功能维持的干预方案。根据肿瘤类型（如乳腺癌、前列腺癌）细分随访频率和检查项目。高风险遗传易感人群：包含具有家族性癌症综合征（如BRCA突变、林奇综合征）的个体，制定早期筛查和预防性措施。整合基因检测结果与个性化监测计划。

新增移动健康应用程序的推荐使用标准，包括电子患者报告结局（ePRO）系统对接EMR的实践规范。提供经FDA认证的6款生存照护APP的功能对比表。纳入循环肿瘤DNA（ctDNA）在早期复发监测中的证据等级划分，明确其在肺癌、结直肠癌中的动态监测阈值和临床干预触发点。同步更新相关医保报销政策说明。数字化管理工具新型生物标志物应用版本更新亮点

生存护理核心原则2.

全面评估通过系统的健康评估工具（如生活质量量表、症状评估表等）对患者的生理、心理、社会及精神需求进行全面分析，确保干预措施的精准性。个性化干预根据评估结果制定个性化健康管理计划，包括营养支持、运动康复、心理疏导等，以提升患者的整体健康水平。长期随访建立长期随访机制，定期监测患者的健康状况，及时调整治疗方案，确保干预效果的持续性。整合资源协调社区医疗、家庭护理和专业机构资源，为患者提供无缝衔接的连续性护理服务。整体健康管理框架

多学科协作机制组建包括肿瘤科医生、护士、营养师、心理医生、康复师和社会工作者在内的多学科团队，确保患者获得全方位的专业支持。团队构成通过定期多学科会诊讨论复杂病例，制定综合治疗方案，避免单一学科视角的局限性。定期会诊建立统一的信息共享平台，确保团队成员能够实时获取患者的检查结果、治疗进展和护理记录，提高协作效率。信息共享

在制定治疗方案时充分尊重患者的个人偏好和价值观，确保治疗决策符合患者的生活目标和期望。尊重患者意愿强化沟通家庭支持文化敏感性采用开放式沟通技巧，耐心倾听患者的诉求和担忧，提供清晰易懂的医疗信息，增强患者的参与感。将家庭成员纳入护理计划，提供必要的教育和心理支持，帮助家庭更好地参与患者的康复过程。关注患者的文化背景和信仰差异，提供符合其文化习惯的护理服务，避免因文化冲突影响治疗效果。患者为中心护理模式

评估与筛查标准3.

风险评估工具应用Gail模型与Tyrer-Cuzick模型：Gail模型主要用于乳腺癌风险评估，通过年龄、初潮年龄、生育史等参数计算风险值；Tyrer-Cuzick模型则整合家族史和基因突变数据，适用于高风险人群的精准分层。Framingham风险评分：用于心血管疾病风险评估，结合血压、胆固醇、吸烟史等指标预测10年内发病概率，指导干预策略制定。Charlson合并症指数：评估患者共病严重程度，通过加权评分量化疾病负担，辅助临床决策和预后判断。

感染性疾病筛查根据暴露史和流行病学数据选择HIV、乙肝/丙肝病毒检测，高危人群需增加结核菌素试验或干扰素释放试验。癌症早期筛查依据年龄和风险分层推荐乳腺X线摄影（40岁以上）、结肠镜（50岁以上）或低剂量CT（肺癌高危人群），强调定期随访的重要性。心血管代谢筛查包括空腹血糖、血脂检测和血压监测，对肥胖或糖尿病家族史人群需增加糖化血红蛋白和颈动脉超声检查。骨质疏松筛查65岁以上女性及高风险男性建议双能X线吸收测定（DXA），结合钙、维生素D水平评估骨折风险。常见问题筛查流程

PHQ-9与GAD-7量表：患者健康问卷（PHQ-9）筛查抑郁症状，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑程度，两者均为自评工具，耗时短且灵敏度高。DSM-5结构化访谈：基于《精神障碍诊断与统计手册》第五版的临床访谈，用于复杂心理障碍的鉴别诊断，需由精神科医生主导。创伤后应激障碍筛查（PCL-5）：通过20项症状自评量表识别PTSD，适用于癌症幸存者或经历重大创伤事件的患者群体。心理健康评估方法

干预策略实施4.