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医疗院感自查整改报告

为全面落实医院感染防控主体责任，切实保障患者、医务人员及陪护人员安全，我院于2023年8月1日至8月31日开展了为期1个月的全院感染防控（以下简称院感）专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及5个后勤保障部门，重点围绕制度体系建设、重点部门管理、消毒灭菌规范、医疗废物处置、手卫生依从性、培训考核实效及监测反馈机制7大核心模块展开，通过现场核查、资料调阅、人员访谈、设备检测等方式收集数据1200余条，梳理问题清单6大类37项，现针对自查结果及整改落实情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织架构与实施路径

成立由院长任组长、分管院感副院长任副组长、院感科牵头、各科室主任/护士长为成员的专项自查领导小组。制定《2023年院感专项自查工作方案》，明确科室自评-职能部门联查-院领导抽查三级排查机制。其中，科室自评阶段要求各科室对照《医院感染管理规范（2022版）》《医疗机构环境清洁消毒指南》等11项国家标准，完成本部门风险点梳理并提交自查报告；职能部门联查由院感科联合医务科、护理部、设备科、后勤保障部组成12人专班，按日查3科、周汇总、月通报节奏开展；院领导抽查覆盖急诊、ICU、手术室等8个高风险科室，重点核查关键环节落实情况。

（二）核心模块检查要点

1.制度体系建设：核查院感管理委员会会议记录（2022年以来共召开6次）、三级院感质控网络运行情况（科室质控员覆盖率100%）、2023年新增/修订制度（共18项，含《多重耐药菌医院感染预防与控制制度（修订版）》《内镜清洗消毒操作规范（2023）》）及制度培训记录（培训覆盖率92%）。

2.重点部门管理：选取手术室、ICU、产房、血液透析室、消毒供应中心（CSSD）5类高风险区域，检查环境物表清洁消毒频次（标准为4次/日，实际平均3.2次/日）、空气净化效果（Ⅱ类环境平均菌落数≤4CFU/皿，实测5间超标）、医疗器械存放规范（无菌物品与待灭菌物品混放现象在2个科室存在）。

3.消毒灭菌规范：抽查压力蒸汽灭菌器运行记录（近3个月生物监测合格100%，但化学指示卡变色不均匀现象在1台设备中出现3次）、内镜清洗消毒追溯系统（15条内镜清洗记录缺失终末漂洗水温数据）、低温等离子灭菌器装载情况（2次装载量超过设备容量80%的警示线）。

4.医疗废物处置：检查各科室医疗废物分类（感染性废物混入病理性废物现象在3个科室发生）、交接登记（2个科室存在漏登日期、重量记录不全问题）、暂存点管理（地面污渍未及时清理，紫外线消毒灯累计使用时间超1000小时未更换）。

5.手卫生依从性：通过隐蔽观察法统计门急诊、病房、手术室3类场景手卫生执行情况，共观察操作环节560次，总体依从率78%（目标值≥90%），其中接触患者体液后洗手依从率仅65%，儿科门诊因接触儿童频次高，依从率低至62%。

6.培训考核实效：调取2023年1-7月院感培训记录（共12场，参与率85%），抽查30名医务人员理论考核成绩（平均分82分，1名新入职护士仅65分），现场考核5名医生穿脱防护服操作（2人未规范处理护目镜内侧污染面）。

7.监测反馈机制：核查2023年1-7月医院感染病例上报数据（共上报127例，漏报率3%）、环境卫生学监测报告（共检测230份样本，合格率95%，其中2份治疗车表面样本超标）、多重耐药菌（MDRO）目标性监测分析（未形成季度趋势分析报告）。

二、主要问题分析

（一）制度执行存在最后一公里短板

部分科室对新版制度理解不深，如《手术部无菌物品管理规范（2023）》要求无菌包开启后标注开启时间并24小时内使用，但抽查发现3间手术室存在开启超48小时的无菌包仍在使用现象；科室质控员对本科室问题排查不够主动，6个科室自查报告仅罗列表面问题，未深入分析器械清洗不彻底的根本原因（如清洗设备老化）。

（二）高风险环节管理存在漏洞

ICU呼吸机管路更换不及时（标准为7天/次，实际平均9天），主要因护士人力紧张时优先保障患者基础护理；消毒供应中心1台清洗消毒机喷淋压力不足（实测0.2MPa，标准≥0.3MPa），导致部分器械关节处清洗不净，经追溯发现3例术后切口感染病例与该设备有关；血液透析室复用透析器标识不规范（2例未标注患者姓名、复用次数），存在交叉感染隐患。

（三）人员意识与技能参差不齐

低年资医务人员（工作≤3年）对手卫生两前三后时机掌握不牢，儿科门诊护士因频繁接触患儿，常以戴手套代替洗手；新入职人员培训侧重理论，缺乏模拟操作考核（如未开展MDRO隔离病房穿脱防护装备实战演练）；部分医生对医院感染病例诊断标准掌握模糊，导致漏报（如将社区获得性肺炎误判为医院感染）。

（四）硬件设施与管理需求不匹配

部分科室手消