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医疗质量检验自查报告

为全面落实医疗质量安全核心制度，强化检验学科规范化管理，切实保障患者检验结果准确性与安全性，我院于2023年6月至8月组织检验科室开展全流程质量自查工作。本次自查覆盖检验前、中、后全周期管理，重点聚焦制度执行、操作规范、设备效能、人员资质、质量控制及安全管理六大维度，通过查阅记录、现场核查、人员访谈、数据比对等方式，累计抽查检验记录1268份、设备运行日志320条、培训考核档案87份，访谈医护人员42人次，现将自查情况汇报如下：

一、制度建设与执行情况

我院检验科室现行制度体系涵盖《检验项目临床应用管理办法》《样本采集与运输规范》《危急值报告制度》《设备维护校准规程》《生物安全管理条例》等23项核心制度，所有制度均经医院医疗质量与安全管理委员会审核，近三年累计修订5次，修订内容主要涉及新增基因检测项目管理要求、优化危急值报告流程（由双人核对+电话报告调整为系统弹窗预警+电话确认+书面记录三重验证）、细化医疗废物分类标准（根据《医疗废物分类目录（2021版）》更新感染性废物与病理性废物区分规则）。

制度执行方面，通过抽查2023年1-7月制度落实记录发现：检验项目准入审核率100%（新开展8项分子诊断项目均完成临床需求论证、技术可行性评估及伦理审查）；样本采集环节《患者准备须知》执行率98.6%（未达标案例主要为门诊患者未严格遵循空腹要求，已通过导诊台电子屏提示、候诊区宣传手册发放强化告知）；危急值报告及时率99.2%（3例延迟报告因LIS系统临时故障，已协调信息科完成系统冗余备份升级）；设备维护计划完成率100%（3台全自动生化分析仪、2台化学发光免疫分析仪均按厂家建议周期完成预防性维护）。

二、检验前过程管理

检验前过程包括临床申请、患者准备、样本采集、运输与接收，其规范程度直接影响检验结果准确性。本次自查重点核查样本采集与运输环节：

1.采集规范：抽查门急诊及住院患者样本采集记录268份，其中静脉血采集符合一针见血要求的253份（合格率94.4%），15例失败案例均为儿童或水肿患者，已通过增加儿科专用采血针、开展困难静脉穿刺专项培训（累计培训护士32人次）提升操作技能；末梢血采集深度符合2-3mm要求的占比97.8%（3例过浅案例因新入职护士操作不熟练，已落实一对一带教制度）。

2.运输与接收：全院共配备专用样本运输箱12个，内置温控记录仪，抽查56次运输记录显示，生化、免疫类样本运输温度均控制在2-8℃（符合要求），但3次血常规样本运输时间超过2小时（规定≤1.5小时），原因为急诊样本跨楼层运输路线拥堵，已调整运输时段为非高峰优先配送，并增设电梯优先通行权限。样本接收环节，《样本拒收标准》执行率100%，2023年1-7月累计拒收不合格样本47份（其中溶血样本21份、凝块样本15份、标识不清11份），拒收原因均通过LIS系统反馈至临床科室，临床整改率98.3%。

三、检验中过程控制

检验中过程是质量控制的核心环节，本次自查围绕仪器性能、试剂管理、操作规范展开：

1.仪器管理：现有主要检验设备18台（套），均建立《设备管理台账》，包含设备编号、购置时间、厂家、校准周期等信息。抽查5台关键设备（如罗氏c702生化分析仪、雅培i2000免疫分析仪）的校准记录，近半年内均完成3次校准（符合每季度1次要求），校准结果均在允许误差范围内（生化项目CV≤2%，免疫项目CV≤5%）。设备性能验证方面，通过检测标准物质（如GBW09153人血清胆固醇标准物质）验证，12项常规生化项目检测值与标准值偏差均＜1.5%，符合《临床实验室定量检测项目精密度与正确度性能验证指南》要求。

2.试剂管理：试剂采购严格执行资质审核+效期管理+验收登记流程，2023年1-7月采购试剂43批次，均核查供应商《医疗器械经营许可证》《产品注册证》，验收时检查包装完整性、标识清晰度及效期（均≥6个月）。试剂存储方面，冷藏试剂（2-8℃）存放于专用冰箱（共4台，温度监控记录显示波动范围±1℃），冷冻试剂（-20℃）存放于超低温冰箱（2台，温度稳定在-25℃），试剂使用实行先进先出原则，近半年无过期试剂使用记录。

3.操作规范：检验人员严格执行SOP（标准操作程序），通过现场观察12次常规检测操作（包括血常规、生化、免疫），发现9次操作符合SOP（如加样量精准、孵育时间准确），3次存在轻微偏差（1次加样后未及时混匀，2次洗板机参数设置错误），已通过强化SOP培训（每月1次操作演练）及增设双人复核环节（关键步骤由高年资技师二次确认）整改。

四、检验后质量管控

检验后环节包括结果审核、报告发放、样本保存与反馈，是确保检验结果临床应用价值的关键。

1.结果审核：实行初级技师初核