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质量管理科2025年度工作总结

2024年质量管理科在医院领导与各科室大力支持下，围绕医院中心工作，以提升医疗质量与安全为核心，深入开展质量管理活动，推进三甲创建，在多方面成效显著，完善了医院质量管理体系。现将本年度工作总结如下：

一、工作概况

科室团队结构合理，成员具备医疗、护理、统计等多领域专业知识，为开展全面且深入的质量管理工作奠定了坚实基础。科室始终遵循科学、严谨、公正的工作原则，全方位负责医院的质量管理事务。

二、工作内容与成果

（一）三甲医院创建工作

标准解读与制度对标

组织15场全院性标准解读培训，覆盖2000人次，深入研究评审标准并全面梳理制度，修订85项、新增30项，优化医疗服务流程规范。

资料整理与台账建设

成立小组整理近三年资料，成500册卷宗，建立台账系统动态更新分析指标数据，为评审提供数据支撑并助力问题发现整改。

模拟评审与持续改进

多次内部模拟评审，发现350项问题，整改率达90%。定期召开推进会，提升医院医疗质量控制、患者安全管理与服务能力，逐步达三甲评审要求。

（二）制度建设与完善

结合三甲标准与医院运营需求，修订医疗质量管理制度，新增15项制度并优化核心制度。组织20场次培训，覆盖1500人次，提升制度理解与执行力。

（三）质量监控与评估

综合指标监控体系构建与运行

建立涵盖多维度200项关键指标监控体系，借助信息化平台实时采集、分析与反馈，生成月度报告，提升医疗核心制度执行率。

重点领域与环节专项监控强化

加强重点科室、环节与人群监控，年度重点科室专项检查52次，整改200个问题，手术安全核查完整率从85%提至95%。

周期性质量评估与反馈整改机制建立

每季度组织全院性评估，邀请院内外专家团队，依评估奖惩科室，形成激励约束机制，推动医疗质量上升。

（四）持续改进活动

临床路径管理优化与拓展

推进临床路径管理，新增20个病种，累计140个，入径率达70%，完成率90%，缩短平均住院日3天，降医疗费用10%，提资源利用效率与患者满意度。

单病种质量管理深化与成效提升

聚焦51种常见疾病，建单病种质量监测数据库，依监测优化方案，如某病种治疗有效率升15%，并发症发生率降8%。

质量改进项目驱动与成果转化

收20份项目申报书，立项10项，部分项目成果显著并全院推广，提升整体质量管理水平。

（五）教育培训与考核

分层分类质量管理培训体系构建与实施

依岗位层级需求制定计划，开展30场次培训，覆盖3000人次，多方式提升人员质量管理素养。

新入职人员质量管理岗前培训规范化开展

设必修课程培训150名新入职人员，助其融入并提供高质量服务。

严格质量管理考核机制建立与运行

制定量化考核标准细则，多方式考核科室及人员，挂钩绩效、职称晋升等，奖优罚劣，形成良好质量文化氛围。

（六）数据分析与利用

多源数据集成与深度挖掘分析平台搭建

整合多源数据建医疗质量数据分析平台，运用技术手段挖掘规律与问题，如建疾病预测模型提前识别高风险患者。

数据可视化与实时监控预警体系建设

开发可视化系统并设预警机制，依阈值监控关键指标，及时预警干预，降医疗风险事件概率。

数据驱动决策支持机制完善与应用效果评估

定期为院领导提供决策报告，优化医院多方面管理，如科室资源配置后业务量增20%，患者满意度升10个百分点。

（七）医院感染防控工作

感染防控体系完善与制度流程优化

修订核心制度，新增10项突发传染病防控预案流程，全员培训，覆盖率100%，提制度执行自觉性规范性。

感染监测与预警网络构建与运行强化

建完善监测网络，设200个监测点，信息化与人工结合监控危险因素，及时处理环境等问题，发15次预警均有效处置。

重点部门与环节感染防控专项整治行动开展

对高风险部门专项整治，年度检查60次，整改300个问题，如手术室手术部位感染率降至1%，血液透析室透析相关感染发生率为零。

感染防控知识宣传教育与全员参与氛围营造

多形式宣传教育，对患者及家属普及知识，营造全员防控氛围。

（八）医疗质量安全改进十大目标工作

目标分解与责任落实

结合医院实际分解十大目标为10个任务，明确责任科室与人员，如抗菌药物治疗前病原学送检率目标确定牵头配合科室。

专项工作推进与成效监测

各目标成立专项小组，定计划进度，定期推进会解决问题。建50项监测指标体系，信息化采集分析反馈，月度通报并调整策略，多指标显著改善。

经验总结与推广应用

总结经验成可复制模式，全院交流分享，如某科室多学科协作诊疗模式经验推广带动指标改善。

三、存在的问题与挑战

（一）质量管理意识待深化

部分人员重视不足，有侥幸心理，病历书写与医疗操作不规范严谨，质量问题时有发生。

（二）质量监控信息化待提升