医院高值耗材使用知情同意书.docxVIP

医院高值耗材使用知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号/门诊号：__________

科室：__________床号：__________联系方式：__________

一、诊疗背景与耗材使用必要性

患者因“__________”（诊断疾病名称）需接受__________（诊疗操作名称，如手术、介入治疗等）。基于患者病情及诊疗需求，本次诊疗过程中需使用高值耗材。高值耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量较大、价格相对较高的消耗性医疗器械，其使用可显著提升诊疗效果、降低并发症风险、改善预后，是本次诊疗不可或缺的重要组成部分。

二、拟使用高值耗材详情

耗材名称：__________

规格型号：__________

生产厂家：__________

产品批号：__________

单价：__________元，数量：__________个，预计总费用：__________元（费用以实际发生为准，该费用可能包含耗材采购、运输、消毒、使用等相关费用，具体可咨询医护人员）

耗材用途：__________（如：用于替代病变组织、支撑血管、固定骨折部位等）

三、高值耗材使用可能存在的风险及注意事项

医护人员已向患者/家属详细告知，使用本高值耗材可能存在以下风险（包括但不限于）：

1.过敏反应：耗材材质可能引发局部或全身过敏，表现为皮疹、瘙痒、红肿，严重时可能出现呼吸困难、过敏性休克等危及生命的情况；

2.感染风险：耗材使用过程中可能因操作、耗材消毒、患者自身免疫力等因素引发局部或全身感染，需进一步抗感染治疗；

3.耗材相关并发症：如耗材移位、脱落、断裂、磨损，可能导致诊疗效果不佳，需再次手术调整或取出；

4.诊疗效果未达预期：因患者个体差异（如病情严重程度、身体状况、术后恢复情况等），可能出现耗材使用后症状改善不明显、功能恢复不佳等情况；

5.其他不可预见风险：如与患者其他疾病相互影响、出现未纳入上述列举的不良反应等，医护人员将根据具体情况及时处理。

四、患者/家属的权利与义务

1.患者/家属有权详细了解拟使用高值耗材的相关信息（包括但不限于上述第二部分内容）、使用必要性、替代方案（如存在）及相关风险，医护人员将予以耐心解答；

2.患者/家属有权自主选择是否同意使用该高值耗材，若不同意，需向医护人员明确说明，医护人员将告知替代方案（如可行）及可能的诊疗后果；

3.患者/家属需如实告知患者的既往病史、过敏史、用药史等相关信息，以便医护人员准确评估使用风险；

4.若同意使用，患者需配合医护人员完成诊疗操作及术后护理，如出现不适症状需及时告知医护人员。

五、同意声明

医护人员已就本次诊疗拟使用高值耗材的相关信息（包括名称、规格、厂家、费用、使用必要性、可能存在的风险、替代方案等）向我进行了详细、充分的告知和解释，我已完全理解并清楚上述所有内容，自愿同意在本次诊疗过程中使用上述高值耗材，并愿意承担相应的使用风险及相关费用。

若存在替代方案，我已了解并拒绝使用替代方案，自愿选择上述高值耗材（如无替代方案，此条略）。

六、签署信息

患者签名：__________与患者关系：__________签署日期：______年____月____日时____分

授权代理人签名（如患者无民事行为能力/限制民事行为能力或无法亲自签署）：__________与患者关系：__________身份证号：__________签署日期：______年____月____日时____分

医护人员签名：__________职称：__________签署日期：______年____月____日时____分

医院（盖章）：

备注：1.本同意书一式两份，患者/家属一份，医院一份，具有同等法律效力；

2.若对本同意书内容有任何疑问，请在签署前向医护人员提出；

3.签署本同意书即表示您已完全理解并同意上述所有条款。