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2026年医疗保险理赔服务合同

鉴于保险方（以下简称“保险方”）需要委托医疗服务提供机构（以下简称“服务方”）提供医疗保险理赔相关服务，以提升理赔效率、优化服务体验并保障被保险人权益；服务方（以下简称“服务方”）愿意接受保险方的委托，根据中华人民共和国相关法律法规，双方经友好协商，达成以下协议：

第一条定义与解释

除非本协议另有约定，下列词语具有以下含义：

1.1“医疗保险”：指保险方根据保险合同约定，对被保险人因疾病或意外事故产生的医疗费用进行补偿的保险。

1.2“理赔”：指被保险人发生医疗费用支出后，向保险方申请报销或垫付，并经保险方审核确认后进行赔付的过程。

1.3“医疗服务”：指由服务方提供的诊断、治疗、康复、保健等相关的医疗活动。

1.4“医疗费用”：指被保险人在发生医疗费用支出时，按照保险合同约定应由保险方承担的费用范围。

1.5“被保险人”：指参加保险方提供的医疗保险计划的个人或团体成员。

1.6“合同生效日”：指本协议经双方授权代表签字并加盖公章/合同专用章之日。

1.7“合同终止日”：指本协议约定的期限届满之日或双方协商一致终止之日。

第二条服务范围与内容

2.1服务方同意根据保险方的要求，在保险合同约定的范围内，为被保险人提供以下理赔服务：

2.1.1协助理赔：服务方应积极协助被保险人或保险方进行理赔申请，指导被保险人或保险方准备并提交必要的医疗记录和证明材料。

2.1.2信息共享：服务方应及时、准确、完整地向保险方提供被保险人的就医信息、诊疗信息、费用信息等相关数据，并保证所提供信息的真实性、合法性和有效性。

2.1.3预授权：对于合同约定的需要事先获得保险方授权的特殊治疗或高额医疗费用项目，服务方应主动协助被保险人向保险方申请预授权，并严格按照保险方授权范围进行诊疗活动。

2.1.4费用审核：服务方应积极配合保险方对医疗费用的合理性与合规性进行审核，对保险方提出的疑问或需要解释的情况，应及时予以说明和澄清。

2.1.5争议处理：服务方应积极配合保险方处理理赔过程中出现的争议，并根据保险方的指示或双方协商，寻求合理的解决方案。

2.1.6提供必要协助：服务方应根据保险方的要求，提供其他与理赔服务相关的必要协助。

第三条双方权利与义务

3.1保险方的权利与义务：

3.1.1权利：保险方有权审核服务方提供的医疗费用信息及相关资料，并根据保险合同约定及理赔规则对理赔申请进行最终决定；保险方有权要求服务方提供必要的协助和更正错误的资料；保险方有权对服务方的服务质量进行监督、评估和考核，并根据评估结果采取相应措施。

3.1.2义务：保险方应按照合同约定及保险合同条款的约定，及时向符合条件的被保险人或服务方支付赔款；保险方应向服务方提供清晰、明确的理赔规则、流程及所需资料清单的指导；保险方应定期或不定期对服务方进行理赔知识、合同条款及服务标准的培训，并建立有效的沟通机制。

3.2服务方的权利与义务：

3.2.1权利：服务方有权要求保险方按照合同约定及时支付应由保险方承担的赔款；服务方对保险方作出的理赔决定有异议的，有权提出申诉或按照合同约定的争议解决方式进行处理。

3.2.2义务：服务方应严格依照本协议约定及保险合同约定的服务范围和内容，提供专业、高效、准确的理赔服务；服务方应确保其为被保险人提供的医疗服务符合国家相关法律法规及行业规范，并保证医疗服务的质量和安全；服务方应妥善保护被保险人的隐私和商业秘密，未经保险方或被保险人同意，不得向任何第三方泄露；服务方应积极配合保险方的理赔审核工作，如实提供所需资料，并根据保险方的指示进行必要的解释和说明。

第四条理赔流程

4.1理赔申请：被保险人发生医疗费用支出，符合保险合同约定的理赔条件的，应按照保险合同约定及时向保险方或服务方提出理赔申请。被保险人申请理赔时，应如实告知保险事故发生情况，并按照要求提交身份证明、医疗费用发票、病历资料、诊断证明等必要的申请材料。服务方应积极引导被保险人完成理赔申请，并协助其准备相关材料。

4.2理赔审核：保险方或服务方收到理赔申请材料后，应根据保险合同约定及理赔规则，对申请材料的完整性、合规性以及医疗费用的合理性进行审核。审核过程中，如发现材料不齐全或需要补充说明的，应及时通知被保险人或服务方进行补充。服务方应积极配合保险方的审核工作，提供必要的协助和解释。

4.3赔款支付：保险方审核通过后，应按照保险合同约定及国家相关法律法规，将被保险人应得的赔款支付至被保险人指定的银行账户或服务方指定账户。如涉及服务方垫付医疗费用的，保险方应在收到服务方提供的合规发票及费用明细清单后，按照合同约定及时将垫付款项支付给服