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医疗质量安全、患者信息安全、实验室安全自查自纠

为全面提升医疗服务质量，强化风险防控意识，切实保障患者安全与权益，我院于2023年X月X日至X月X日组织多部门联合工作组，围绕医疗质量安全、患者信息安全、实验室安全三大核心领域开展系统性自查自纠。本次检查覆盖全院临床科室、门急诊、病案室、信息中心、医学检验科、病理科、药学部等关键部门，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、系统追溯等方式，累计抽查病历268份、调取监控录像42小时、核查信息系统日志1.2万条、清点实验室样本及试剂1872项，梳理问题清单3大类17项，现逐项报告如下：

一、医疗质量安全自查情况

（一）核心制度落实

重点核查18项医疗质量安全核心制度执行情况。三级查房制度方面，抽查内科、外科、妇产科等5个科室50份运行病历，发现2份副主任医师查房记录未体现对下级医师诊疗方案的修改意见，1份查房记录时间与实际查房时间间隔超过24小时；会诊制度方面，调取近1个月全院会诊记录123份，其中3份院外会诊未在24小时内完成书面记录，2份多学科会诊（MDT）未明确主诊医师职责分工；手术安全核查制度方面，抽查手术室30台手术全程记录，2台急诊手术未严格执行“三步核查”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），1台手术患者标识（姓名、住院号）与病历不符；危急值报告制度方面，核查检验科、影像科近1个月危急值登记本，发现1例血钾7.2mmol/L的危急值未在10分钟内电话通知主管医师（实际间隔15分钟），且未留存通话记录。

（二）诊疗规范执行

通过病历质量评分（满分100分，合格线85分）评估诊疗规范性，抽查出院病历150份，平均分89.6分，主要问题集中在：①诊断依据不充分：5份病历仅有症状描述，未补充必要的辅助检查（如肺部阴影患者未行CT检查即诊断肺炎）；②治疗方案合理性：3份肿瘤患者化疗方案未参考最新诊疗指南（如乳腺癌术后化疗仍使用已淘汰的CMF方案）；③抗菌药物使用：6份病历存在越级使用情况（如住院医师开具特殊使用级抗菌药物），2份围手术期预防用药时间超过48小时（规范要求≤24小时）；④知情同意：4份有创操作（如胸腔穿刺）知情同意书仅由实习医师签字，未体现术者或上级医师参与告知。

（三）病历管理与质控

病案室自查发现：①归档延迟：12份病历超过3个工作日未归档（规范要求出院后3个工作日内归档）；②电子病历修改：3份病历存在“后补记录”（如手术记录在术后72小时修改，未标注修改时间及修改人）；③关键信息缺失：7份病历缺少输血前感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）检测结果，2份产科病历未记录新生儿Apgar评分；④质控环节：科室一级质控（住院医师自查）覆盖率95%，但存在“形式化”问题，5份病历一级质控记录仅标注“无问题”，未具体描述检查内容。

（四）患者安全目标实施

针对国家患者安全目标（2023版），重点检查身份识别、高风险药品管理、跌倒/坠床预防等环节：①身份识别：门诊抽血室1例患者因同名同姓，未使用“姓名+出生日期”双重核对，导致样本混淆；②高风险药品：药学部基数药检查发现，急诊科备用的10支去甲肾上腺素未单独存放（与普通药品混放），1瓶胰岛素未标注开启时间；③跌倒/坠床：骨科病房2例高龄患者未进行风险评估（Morse评分≥45分），3例评估为高风险患者未落实床头标识及防跌倒措施（如未加床栏）；④手卫生：通过监控抽查医护人员操作前手卫生执行率82%（目标≥90%），主要问题为接触患者体液后未及时洗手，仅使用快速手消剂。

二、患者信息安全自查情况

（一）数据采集与存储安全

信息中心核查电子病历系统（EMR）、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等核心数据库：①权限管理：发现3名已离职护士账号未及时注销（仍可登录HIS系统），5名规培医生账号权限与实际岗位不匹配（如无手术权限但可查看手术记录）；②加密措施：患者身份证号、联系方式等敏感信息在数据库中以明文存储（未采用哈希加密或脱敏处理）；③备份管理：HIS系统备份日志显示，近1个月有2次自动备份失败（因存储设备空间不足），未触发人工备份预警；④物理安全：机房门禁系统记录显示，1次非工作时间（23:00）有外来维修人员进入，未登记访问原因及陪同人员。

（二）数据使用与传输安全

通过日志分析医护人员信息访问行为：①越权访问：1名内科医师在1周内查询23名非经管患者的电子病历（无会诊或教学需求）；②移动终端风险：3名医生使用个人手机登录医院内网查看患者信息（未安装企业微信或专用APP），2台护士站移动查房终端未设置自动锁屏（离开30分钟后仍可直接操作）；③外部接口安全：体检中心与第三方体检机构数据对接时，未使用VPN加密传输（采用HTTP协议），存在数据泄露