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医疗质量安全自查整改报告

为全面落实国家卫生健康委员会《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及《医疗质量安全核心制度要点》要求，切实强化医疗质量安全管理主体责任，我院于2023年8月1日至9月30日开展了为期两个月的医疗质量安全专项自查整改工作。本次自查以“强基础、补短板、防风险”为目标，覆盖临床、医技、护理、药事、院感、设备等全流程环节，重点聚焦医疗核心制度落实、病历质量控制、围手术期安全管理、危急值闭环处理、药事安全、医院感染防控、护理安全管理、医疗设备管理及患者安全目标执行等九大核心领域。通过现场核查、病历抽查、系统数据调取、人员访谈等多种方式，共梳理问题12类47项，制定整改措施63条，现已完成42项问题整改，15项问题进入持续改进阶段。现将具体情况报告如下：

一、自查组织与实施

医院成立由院长任组长、分管医疗/护理/院感的副院长任副组长、医务科/护理部/院感科/质控科/药事科/设备科负责人及各临床科室主任为成员的专项自查领导小组，下设综合协调组、临床检查组、医技检查组、后勤保障组4个工作小组，明确“谁检查、谁负责、谁整改”的责任链条。制定《医疗质量安全自查清单（2023版）》，细化9大领域187项检查标准，其中核心条款42项（如三级查房、手术安全核查、危急值处理等）实行“一票否决”制。自查期间，共开展全院性检查12次、科室交叉检查8次、重点部门突击检查5次（包括ICU、急诊科、手术室、产房等高风险科室），抽查运行病历526份、归档病历312份，调取危急值系统数据2347条，核查手术安全核查记录413份，访谈医护人员287人次，收集患者及家属意见建议89条。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

三级查房制度执行不严格，抽查发现23份运行病历中，住院医师晨间查房记录仅记录生命体征，未分析病情变化及诊疗计划调整；上级医师（主治医师）48小时内未完成查房记录修改的情况17例，其中2例副主任医师查房记录由住院医师代签。会诊制度方面，普通会诊48小时内未完成的情况9例（均为非急会诊），其中3例会诊医师未在病历中记录会诊意见，仅口头反馈。病例讨论制度落实不到位，12例疑难病例讨论记录缺失主任医师发言内容，5例死亡病例讨论未在患者死亡后1周内完成（延迟3-5天）。手术分级管理制度执行存在漏洞，1例四级手术由未取得相应资质的主治医师主刀（科主任审批时未严格审核资质），3例手术安全核查表中“患者身份核对”栏仅填写姓名，未核对住院号及手术部位标识。

（二）病历质量规范性需进一步提升

运行病历时效性不足，47份病历中首次病程记录未在患者入院8小时内完成（延迟1-3小时），32份上级医师查房记录未在24小时内完成（延迟4-6小时）。病历内容完整性欠缺，18份病历缺少输血前评估记录，12份手术记录未详细描述术中出血量及特殊操作（如止血方式），9份出院记录未总结治疗效果及随访计划。病历书写规范性问题突出，27份病历存在术语使用不规范（如“血糖高”未标注具体数值）、检验检查结果未分析（如CT提示“肺部结节”仅记录结果未注明处理意见），15份病历存在涂改未签名（3例为关键数据修改，如用药剂量）。

（三）围手术期安全管理存在风险点

术前评估不全面，8例手术患者未进行麻醉风险评估（ASA分级缺失），5例老年患者未评估心功能（未查BNP、心脏超声），3例糖尿病患者未记录术前血糖控制情况（仅标注“血糖稳定”）。术中管理环节，2例手术器械清点记录与实际不符（巡回护士漏记1把止血钳），1例腹腔镜手术未记录气腹压力及持续时间。术后管理中，12例患者未在术后24小时内完成首次病程记录（延迟6-12小时），7例术后3天内未进行病情评估（仅记录生命体征），4例引流管护理记录缺失（未标注引流量及性状）。

（四）危急值管理闭环存在断点

危急值报告及时性不足，13例危急值（如血钾6.8mmol/L、血小板20×10?/L）未在10分钟内电话报告主管医师（延迟15-30分钟），其中2例因检验人员漏看系统提示导致延迟。危急值处理记录不完整，21例病历中仅记录“已处理”，未注明具体措施（如补钾剂量、输注血小板数量），9例未记录处理后复查结果（如血钾复查时间及数值）。危急值登记存在漏项，5本登记本缺少报告人姓名、处理时间，3本未按规定保存（仅保存1个月，要求保存2年）。

（五）药事安全管理需强化细节

处方规范性问题，17张门诊处方存在超说明书用药（如阿奇霉素用于1岁以下儿童）未注明理由，9张处方诊断与用药不匹配（如诊断“上呼吸道感染”开具降压药），6张处方剂量错误（如地高辛0.5mgtid，超出日最大剂量0.75mg）。药品管理环节，药房高警示药品（如胰岛素、氯化钾注射液）与普通药品混放3处，急诊科备用药品中2支肾上腺素已过期（未