脑疝行成的护理措施.docVIP

脑疝形成的护理措施

脑疝是颅内压增高的严重并发症，指脑组织因颅内压力差而移位，压迫脑干、血管和神经，可迅速导致呼吸循环衰竭甚至死亡。其护理核心在于早期识别、快速干预、严密监测，通过多维度措施预防病情恶化、保障患者安全。以下从病情监测、急救配合、体位管理、呼吸道护理、用药护理、营养支持、并发症预防、心理护理等方面展开详细阐述。

一、病情监测：早期识别脑疝先兆的关键

脑疝发生前常存在颅内压（ICP）增高的“代偿期”，及时捕捉先兆症状是抢救成功的前提。护理人员需通过动态观察、量化评估，建立“预警-响应”机制。

1.意识状态监测

意识改变是脑疝最早、最敏感的指标。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）每15～30分钟评估1次，重点关注：

嗜睡→昏睡→昏迷的进展：患者由“能唤醒但很快入睡”发展为“强烈刺激可睁眼但无应答”，提示脑缺氧加重；

烦躁不安→安静昏迷的转折：若患者突然从躁动转为沉默，需警惕脑疝导致的脑干网状激活系统受压；

瞳孔变化：脑疝典型表现为患侧瞳孔先缩小后散大（动眼神经受压），对光反射迟钝或消失，随后双侧瞳孔散大固定。需每5～10分钟观察1次，记录瞳孔大小、形状、对光反射及对称性。

2.生命体征监测

颅内压增高导致“库欣反应”（Cushing’sresponse），表现为“两慢一高”：

血压：收缩压升高（可达180mmHg以上），舒张压不变或降低，脉压增大；

脉搏：缓慢有力（60次/分）；

呼吸：深慢（12次/分），严重时出现潮式呼吸、叹息样呼吸或呼吸骤停；

体温：脑疝压迫下丘脑可导致中枢性高热（39℃），需每30分钟测量1次，区分感染性发热与中枢性发热。

3.颅内压监测（ICP监测）

对于重症患者，需配合医生进行有创ICP监测（如脑室引流、硬膜外传感器），维持ICP在15mmHg以下（正常成人ICP为5～15mmHg）。护理要点：

保持监测装置无菌，防止颅内感染；

零点校准：传感器需与患者外耳道水平（“外耳道线”，即Frankfurt平面）对齐，避免体位变动导致误差；

记录ICP波形：若出现“高原波”（ICP突然升至50～100mmHg，持续5～20分钟），提示脑顺应性下降，需立即报告医生。

二、急救配合：脑疝发生后的快速响应

一旦观察到脑疝先兆（如瞳孔不等大、GCS评分下降≥2分、生命体征异常），需立即启动急救流程，目标是在5～10分钟内降低颅内压、解除脑干压迫。

1.体位与气道管理

体位调整：立即将患者床头抬高30°～45°，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），颈部自然伸展（避免屈曲或过伸导致颈静脉受压，加重ICP增高）。

开放气道：迅速清除口腔、鼻腔分泌物，用舌钳拉出舌头（防止舌后坠），必要时行气管插管或气管切开，给予高流量吸氧（6～8L/min），维持血氧饱和度（SpO?）≥95%。

2.药物急救

遵医嘱快速静脉滴注以下药物，注意“速度与剂量”的精准性：

甘露醇：20%甘露醇125～250ml，于15～30分钟内滴完（速度过慢无法形成高渗梯度，过快易导致心功能不全）。用药后观察尿量（每小时≥30ml），防止急性肾衰竭；

呋塞米：20～40mg静脉推注，与甘露醇联用可增强脱水效果，减少甘露醇用量；

地塞米松：10～20mg静脉滴注，减轻脑水肿（尤其适用于肿瘤、感染导致的脑疝），但需注意应激性溃疡风险；

镇静镇痛：若患者躁动，给予丙泊酚（1～3mg/kg/h）或咪达唑仑（0.05～0.1mg/kg/h）静脉泵入，避免躁动导致ICP进一步升高。

3.手术准备

脑疝患者多需紧急手术（如血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术），护理需配合：

快速备皮（头部手术区）、导尿、建立两条以上静脉通路；

通知手术室、麻醉科，准备手术器械；

向家属简要说明病情与手术必要性，签署知情同意书（避免延误手术时机）。

三、基础护理：预防病情恶化的核心环节

脑疝患者需长期卧床，基础护理的质量直接影响预后。需围绕“降低ICP、维持脑灌注、预防并发症”三大目标展开。

1.体位管理：维持脑灌注压（CPP）

脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），需维持CPP在60～70mmHg以上（保证脑供血）。体位护理要点：

避免突然改变体位：如从平卧位快速坐起，可导致MAP骤降、CPP不足；

翻身时动作轻柔：需2～3人协作，保持头、颈、躯干成一直线，防止颈部扭曲；

防止颈部受压：避免使用过紧的颈托或衣领，保持颈静脉通畅。

2.呼吸道护理：防止脑缺氧

脑缺氧会加重脑水肿，形成“缺氧→ICP增高→更缺氧”的恶性循环。护理措施：

定时翻身拍背：每2小时1次，使用振动排痰仪辅助排痰，防止坠积性肺炎；

气道湿化：气管插管/切开患者需给予加温湿化氧疗（湿度60%～70%，温度32～35℃），避免气道干燥结痂；

吸痰规范：吸痰前给予100%纯氧2分钟，吸