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病人外带输液、注射药品申请及免责书

尊敬的[医院科室名称]：

我是患者[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，身份证号[具体身份证号码]，联系电话[电话号码]。因个人特殊情况，特向贵院申请外带输液、注射药品进行治疗，并自愿承担由此带来的一切风险。以下是详细申请及相关说明：

一、申请原因

我目前患有[疾病名称]，一直在贵院接受专业的诊断和治疗。近期，由于[具体原因，如家中有特殊情况需照顾老人小孩、工作上有紧急且无法推迟的重要任务、居住地距离医院较远交通不便等]，难以保证能按时到医院进行输液、注射治疗。但我深知按时治疗对于病情控制和康复的重要性，为了不中断治疗进程，确保治疗效果，经过与家人慎重考虑，特向贵院提出外带输液、注射药品的申请。

二、既往病史及目前病情

（一）既往病史

我既往身体健康状况[简要描述既往整体健康情况，如良好、一般等]。曾在[具体时间]因[具体疾病名称]在[医院名称]接受治疗，经过[具体治疗方式]后康复。此外，[如有其他相关既往病史，依次详细说明发病时间、疾病名称、治疗医院及治疗情况等]。

（二）目前病情

目前我的主要症状表现为[详细描述当前疾病的症状，如发热、咳嗽、疼痛的部位及程度等]。经过贵院的各项检查，诊断结果为[具体疾病名称及诊断依据，如通过X光检查发现肺部有阴影，结合临床症状诊断为肺炎等]。目前正在接受的治疗方案是[说明当前使用的药物名称、剂量、使用频率等治疗方案详情，如每日静脉滴注[药物名称][剂量]，分[次数]进行等]。

三、外带药品情况

（一）药品名称及用途

我申请外带的药品包括：

1.[药品名称1]：主要用于[说明该药品的治疗作用，如抗感染、缓解疼痛等]。其药理机制是[简要介绍药品的作用原理，如通过抑制细菌的[具体作用靶点]来达到抗菌效果等]。

2.[药品名称2]：该药品的作用是[详细说明用途]，它能[进一步阐述药品对病情的具体影响，如调节身体的[生理指标]，促进[身体机能]的恢复等]。

......

（二）药品数量及使用方法

1.[药品名称1]：申请外带数量为[具体数量]，使用方法是[详细说明使用方式，如静脉滴注、肌肉注射等]，每次使用剂量为[具体剂量]，使用频率为[每日次数或间隔时间等]。

2.[药品名称2]：外带数量[数量]，使用方式为[具体方式]，剂量为[剂量]，频率为[频率]。

......

四、外带期间的治疗安排

（一）治疗地点

我计划在[具体地点，如家中、工作单位附近的固定场所等]进行输液、注射治疗。该地点具备相对清洁、安静、安全的环境，我会确保治疗区域的卫生条件，定期进行清洁和消毒，以减少感染的风险。

（二）治疗时间安排

根据医生制定的治疗方案，我已经制定了详细的治疗时间表。具体如下：

|日期|时间|[药品名称1]|[药品名称2]|......|

|----|----|----|----|----|

|[具体日期1]|[具体时间1]|使用[剂量]|[剂量]|......|

|[具体日期1]|[具体时间2]|使用[剂量]|[剂量]|......|

|[具体日期2]|[具体时间1]|使用[剂量]|[剂量]|......|

|......|......|......|......|......|

我会严格按照此时间表进行治疗，确保治疗的连续性和规律性。

（三）护理措施

1.注射部位护理：在每次输液、注射前后，我会使用[合适的消毒用品，如碘伏等]对注射部位进行严格消毒，消毒范围直径不小于[具体数值]厘米。消毒后，用无菌纱布覆盖注射部位，避免感染。在输液过程中，我会注意观察注射部位有无红肿、疼痛、渗血等异常情况，如有异常会及时采取相应措施。

2.药品保存：我会按照药品的储存要求妥善保存外带药品。对于需要冷藏的药品，我会将其放置在温度为[适宜温度范围]的冰箱中；对于常温保存的药品，会放置在干燥、通风、避光的地方，避免药品受到阳光直射、潮湿等因素的影响。

3.不良反应观察：在治疗过程中，我会密切关注自身身体状况，留意是否出现药物不良反应。常见的不良反应可能包括[列举可能出现的不良反应，如皮疹、恶心、头晕等]。如果出现轻微不良反应，我会记录症状出现的时间、程度等信息，并及时咨询医生的意见；如果出现严重不良反应，我会立即前往附近的医疗机构进行救治。

五、责任承担与承诺

我充分了解外带输液、注射药品可能存在的风险，包括但不限于以下方面：

1.感染风险：外带治疗过程中，由于环境和操作条件不如医院规范，可能会增加注射部位感染、全身性感染等风险。

2.药品不良反应：药品在使用过程中可能会出现不可预见的不良反应，如过敏反应、药物相互作用等，严重时可能危及生命。

3.治疗效果不佳：外带治疗可能无法像在医院