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门诊护理交接班记录规范操作手册

一、总则

（一）目的与意义

门诊护理交接班是保障医疗护理工作连续性、安全性和质量的关键环节。规范的交接班记录能够确保患者信息的准确传递，明确护理职责，减少护理差错，提升整体护理服务水平。本手册旨在为门诊护理人员提供一套系统、规范、实用的交接班记录操作指引，以期统一标准，提高工作效率与质量。

（二）适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构门诊科室的所有护理人员，包括注册护士、护师、主管护师及以上职称人员在进行各班次、各岗位间的护理工作交接时使用。

（三）基本原则

1.客观真实原则：记录内容必须实事求是，反映患者实际情况和护理工作的真实过程，避免主观臆断和虚构。

2.准确无误原则：患者信息、病情描述、护理措施、数据记录等必须准确，时间、地点、人物、事件清晰明确。

3.完整全面原则：交接内容应涵盖患者身心状况、治疗护理、物品药品、环境安全及待办事项等各个方面，确保信息无遗漏。

4.及时规范原则：交接班记录应在交接工作完成后立即书写，字迹清晰（若为手写），语句通顺，使用医学术语，符合护理文书书写规范。

5.重点突出原则：对于危重症患者、特殊检查治疗患者、有潜在风险的患者及重要物品药品等，应作为交接重点，详细说明。

二、交接班记录的基本要求

（一）内容要求

1.患者情况：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄等，根据需要）、主要病情、诊断、当日主要治疗（如注射、输液、换药等）、护理措施、病情变化、特殊需求及心理状态等。

2.物品药品：急救物品、备用药品、毒麻精神药品、医疗耗材的数量、效期、完好情况；贵重物品的保管情况。

3.环境安全：治疗区域、候诊区域的清洁消毒情况，医疗废物分类处理情况，消防安全设施状态等。

4.工作信息：未完成的工作、需下一班继续执行的医嘱或护理计划、科室通知、需沟通协调的事项等。

5.其他：任何可能影响患者安全和护理工作连续性的特殊情况。

（二）书写要求

1.使用规范术语：采用国家通用的医学词汇和护理术语，避免使用方言、俚语或模糊不清的表述。

2.字迹清晰工整：手写记录时，字迹应易于辨认，不得潦草涂改。如需修改，应在错处划双线，保留原字迹清晰可辨，并注明修改日期和签名。电子版记录应符合医院信息系统的录入规范。

3.语句通顺简练：内容表述应条理清晰，逻辑严谨，避免冗长和不必要的修饰。

4.时间准确：记录中涉及的时间应具体到分钟，如“上午九时十五分”。

5.签名完整：交班者与接班者均需在记录末尾亲笔签名（或电子签名），并注明日期和时间。

三、交接班记录的核心内容与书写规范

（一）患者情况交接

1.当日患者总体情况：简要概述当日门诊就诊患者数量、病种特点、整体护理工作概况。

2.重点患者交接：

*危重症患者：详细交接患者生命体征、意识状态、主要症状与体征、已执行的治疗（如吸氧流量、静脉用药及滴速、特殊检查结果）、当前存在的护理问题及已采取的护理措施、下一步护理计划和观察要点。

*特殊检查/治疗患者：交接检查/治疗名称、目的、执行情况、患者耐受度、术后/检查后注意事项及观察要点（如有无出血、过敏反应、穿刺部位情况等）。

*特殊人群患者：如老年患者、儿童患者、有精神障碍或沟通障碍的患者，需注明其陪伴情况、自理能力、安全风险及相应的护理措施。

*有特殊医嘱或病情变化的患者：交接医嘱内容、执行情况、病情变化的时间、表现及处理措施，以及需要持续观察的内容。

*对药物过敏患者：明确告知过敏药物名称及曾发生的过敏反应，提醒接班者注意用药安全。

（二）物品、药品与环境交接

1.急救物品与器械：交接急救车、除颤仪、简易呼吸器等设备的数量、性能状态、定点放置位置，确保处于应急备用状态。

2.药品：

*常用药品：检查数量、外观、有效期，有无变质、破损。

*特殊药品（如毒麻精药品）：严格按照规定双人核对数量、批号、效期，记录使用及补充情况。

3.医疗耗材：常用无菌物品、一次性耗材的储备量，确保满足临床需求。

4.医疗废物：检查分类是否正确，包装是否规范，有无及时转运。

5.环境：治疗室、处置室、候诊区的清洁、消毒是否符合规定，物品摆放是否有序，有无安全隐患（如地面湿滑、障碍物等）。

（三）工作信息交接

1.待执行医嘱或护理计划：详细列出需下一班次执行的医嘱、未完成的护理操作（如后续输液、特定时间的观察等），明确执行时间和注意事项。

2.需跟进事宜：如患者检查结果的追踪、与医生或其他科室的沟通协调事项、患者的疑问解答等。

3.科室通知与工作安排：传达医院或科室的最新通知、临时工作安排、会议信息等。

（四）其他需要特别说明的事项

如患者投诉、纠纷隐患、设备故障报修情况、外部人员参观学