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第一周入院护理计划书演讲人：日期:

目录CATALOGUE01患者综合评估02护理目标设定03护理措施执行04健康宣教内容05护理记录要求06效果评价机制

01患者综合评估CHAPTER

体温监测血压监测采用电子体温计或红外测温仪，每4小时测量一次，重点关注体温异常波动，结合环境因素排除干扰，记录腋下、口腔或直肠温度差异。使用标准袖带式血压计，遵循“静息5分钟后测量”原则，双侧上肢交替检测以排除体位性差异，记录收缩压、舒张压及脉压差。生命体征监测要点心率与血氧饱和度通过心电监护仪持续监测心率节律，同步观察血氧探头数据，警惕心动过速、过缓或SpO?低于95%的缺氧征兆。呼吸频率与深度人工计数每分钟胸廓起伏次数，评估是否存在呼吸急促、浅慢或Cheyne-Stokes呼吸等异常模式。

既往病史收集规范疾病史系统回顾按心血管、呼吸、消化等系统分类询问，重点记录高血压、糖尿病等慢性病病程及控制情况，明确是否曾行重大手术或介入治疗。01过敏史详细记录涵盖药物、食物、接触物过敏原，标注过敏反应具体表现（如皮疹、休克），避免使用化学结构相似药物。家族遗传病史筛查绘制三代家族疾病谱，特别关注肿瘤、精神疾病、代谢性疾病的聚集性发病情况。用药史全面核查包括处方药、OTC药物、中药制剂，记录剂量、频次及用药依从性，分析潜在药物相互作用风险。020304

疼痛等级评估标准指导患者用0-10分量化疼痛强度，3分以下为轻度疼痛，4-6分需药物干预，7分以上启动多模式镇痛方案。数字评分法（NRS）采用人体解剖图标记疼痛区域，区分锐痛、钝痛、放射性疼痛等特征，辅助鉴别内脏痛与躯体痛。疼痛部位与性质描述适用于语言障碍患者，通过6种渐进性表情图示匹配疼痛程度，尤其适用于儿童及老年痴呆患者评估。面部表情量表（FPS-R）010302分别在静息、活动、夜间三个时段评估疼痛变化，记录镇痛措施起效时间及持续时间，优化个体化治疗方案。动态评估记录04

02护理目标设定CHAPTER

通过药物干预、体位调整及物理疗法缓解患者急性疼痛，确保其生理舒适度，为后续康复奠定基础。短期康复优先级疼痛管理与舒适度提升密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时调整治疗方案，防止因术后或急性病症引发的循环或呼吸系统异常。基础生命体征稳定根据患者代谢需求制定个性化饮食计划，必要时通过静脉输液或肠内营养支持纠正脱水或营养不良状态。营养与水分补充

深静脉血栓预防每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用减压垫或气垫床减少局部受压时间。压疮风险控制感染防控措施严格执行无菌操作规范，加强伤口护理与导管管理，监测体温及炎症指标，早期识别感染征兆。指导患者进行下肢主动/被动运动，使用弹力袜或抗凝药物，降低长期卧床导致的血栓形成风险。并发症预防目标

活动能力恢复指标03日常生活活动（ADL）评估记录患者进食、洗漱、如厕等自理能力恢复进度，针对性开展康复训练。02辅助下床活动训练在医护人员或器械辅助下进行短时间站立或行走，评估平衡能力与关节承重状态。01床上自主活动能力鼓励患者在耐受范围内完成翻身、坐起等动作，逐步提高肢体协调性与肌肉力量。

03护理措施执行CHAPTER

个人卫生管理协助患者完成日常洗漱、口腔清洁及皮肤护理，使用温和无刺激的清洁用品，避免皮肤破损或感染风险，尤其关注卧床患者的压疮预防。饮食辅助与营养监测根据医嘱调整饮食方案，协助进食困难患者用餐，记录每日摄入量及食物种类，评估营养状态并及时反馈给营养师或医生。体位调整与活动支持定时协助患者翻身或变换体位，指导正确使用助行器或轮椅，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成，确保活动安全。基础生活协助流程

特殊治疗配合要点药物管理规范严格核对患者身份与药物信息，确保给药时间、剂量及途径准确，观察用药后反应并记录异常症状，如过敏或胃肠道不适。引流管护理定期检查引流管固定情况与通畅性，记录引流液颜色、性状及量，避免折叠或压迫管道，严格执行无菌操作以防逆行感染。康复训练协助配合康复师执行个性化训练计划，包括关节活动度练习、肌力训练等，过程中监测患者耐受度，及时调整强度以避免过度疲劳。

清创与消毒标准依据渗出液量、感染迹象及愈合阶段动态调整更换周期，记录伤口大小、深度及肉芽生长情况，必要时进行细菌培养检测。敷料更换频率评估疼痛与并发症管理操作前评估患者疼痛等级，采用分散注意力或局部麻醉措施减轻不适；密切观察红肿、发热等感染征象，及时上报并处理延迟愈合问题。使用生理盐水或专用清洗液清除伤口坏死组织，遵循从中心向外周螺旋式消毒原则，根据伤口类型选择合适敷料（如泡沫敷料或水胶体敷料）。伤口护理操作规范

04健康宣教内容CHAPTER

用药指导重点详细讲解每种药物的名称、剂量、服用时间及方法，强调不可自行增减药量或停药，避免影响疗效或引发不良反应。严格遵医嘱用药指导