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养老机构转诊病人交接记录单

一、交接记录单的核心价值与意义

交接记录单并非简单的文书工作，其承载着多重关键价值。首先，它是保障老年人医疗安全的第一道防线，通过完整记录转诊前后的关键信息，为接收医疗机构提供了第一手临床资料，有助于医生快速准确判断病情，避免因信息缺失导致的误诊或延误治疗。其次，它体现了照护的专业性与连续性，确保老年人在养老机构接受的照护措施、用药情况等能够被接收机构充分了解，从而实现治疗方案的有效衔接。再者，它明确了转诊过程中各方的责任，为可能发生的医疗纠纷提供了客观、原始的依据，有助于厘清责任，保护养老机构与相关从业人员的合法权益。最后，规范化的交接记录也是养老机构内部管理水平与服务质量的直接反映，有助于提升整体照护标准。

二、交接记录单的关键构成要素与填写要点

一份科学实用的交接记录单应包含以下核心内容，填写时需力求准确、完整、清晰、及时。

（一）基本信息：身份识别的基石

这部分是确认转诊对象的基础，必须确保无误。应包括：

*老年人基本信息：姓名、性别、出生年月、入住养老机构名称及房间号。

*主要联系人及紧急联系方式：通常为家属或监护人，需确保联系方式畅通。

*转诊日期与具体时间：精确到分钟，记录转诊启动及离开机构的时间。

*接收医疗机构名称：明确前往的医院及科室（若已预约或明确）。

*护送人员信息：养老机构护送人员姓名、职务及联系方式，若有家属陪同也应一并记录。

（二）转诊原因与初步评估：病情描述的核心

清晰阐述转诊的直接原因和养老机构的初步判断，是接收医院了解病情的关键。

*主诉与现病史：详细记录老年人本次发病或病情变化的主要症状、出现时间、持续状态、发展趋势以及可能的诱发因素。例如：“今日上午XX时，老人无明显诱因出现胸闷、气促，休息后无缓解，伴有轻微咳嗽。”

*生命体征：准确记录转诊前测量的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等关键生命体征，注明测量时间。

*意识状态与精神状况：描述老年人的意识清晰度（清醒、嗜睡、模糊、昏迷等）、精神状态（平静、烦躁、焦虑等）及对答情况。

*初步评估与判断：养老机构医护人员或照护人员根据观察和初步检查做出的判断，例如：“疑似急性左心功能不全”、“考虑为急性脑血管意外可能”等。

（三）既往健康状况摘要：全面了解的窗口

老年人往往患有多种慢性疾病，既往健康状况对当前病情的诊断和治疗具有重要参考价值。

*主要慢性病史：如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、慢性呼吸系统疾病等，简要记录其诊断时间、目前控制情况。

*过敏史：明确记录已知的药物过敏史、食物过敏史等，这对于用药安全至关重要。

*手术史与重大外伤史：（如适用，可简述）。

*目前主要用药情况：详细列出老年人在养老机构日常服用的所有药物名称、剂型、剂量、用法、频次及末次用药时间。这包括处方药、非处方药、保健品等，避免遗漏。

（四）转诊前养老机构处理与用药情况

记录养老机构在决定转诊前所采取的紧急处理措施和临时用药情况，有助于接收医院了解前期干预效果及后续治疗参考。

*已实施的紧急处理：如吸氧、吸痰、心肺复苏（若发生）、体位调整、物理降温等。

*转诊前临时用药：若在转诊前因紧急情况使用了药物（如硝酸甘油、急救药品等），需详细记录药物名称、剂量、用法及给药时间。

（五）交接过程与信息核对：确保无缝衔接

此部分主要记录与接收医疗机构交接时的关键信息，通常由双方共同确认。

*接收医疗机构及科室：再次确认。

*接收医护人员信息：（若条件允许，记录接收方接诊医护人员姓名）。

*交接物品清单：如老年人的病历资料复印件、近期检查报告、个人常用物品、身份证、医保卡等重要证件。

*信息核对与确认：双方就上述信息进行核对，确认无误后，护送人员与接收方医护人员签字（或在电子系统中确认）。

（六）后续联络与信息反馈

为确保信息闭环，应建立后续联络机制。

*养老机构联络人及电话：方便接收机构在需要时随时联系。

*家属/监护人联络及电话：（通常已在基本信息中记录，但可在此处提醒优先联络顺序）。

*信息反馈要求：建议接收机构在老年人病情稳定或有重要诊疗结果后，及时与养老机构或家属沟通。养老机构也应主动追踪了解老年人在院情况及后续安排。

三、使用与管理建议

为充分发挥交接记录单的作用，养老机构应将其纳入标准化操作流程。

1.及时填写：转诊一旦决定，应立即开始填写，确保信息的准确性和时效性，避免遗漏。

2.客观准确：记录内容必须实事求是，基于观察和事实，避免主观臆断。

3.清晰易懂：字迹工整（手写时），语言规范，避免使用模糊不清或容易引起歧义的表述。

4.专人负责：明确转诊流程中的负责人，确保记录单的规范填写与交接