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重症护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：女

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发呼吸困难伴意识模糊2小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素控制血糖；慢性阻塞性肺疾病（COPD）史5年，未规律治疗。

入院诊断：

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

感染性休克

多器官功能障碍综合征（MODS）（呼吸、循环、肾功能受累）

Ⅱ型呼吸衰竭

2型糖尿病

高血压病3级（极高危）

初始生命体征：

体温：38.9℃

心率：135次/分

呼吸：35次/分（浅快，伴三凹征）

血压：85/50mmHg（去甲肾上腺素维持下）

血氧饱和度（SpO?）：82%（面罩吸氧10L/min）

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：9分（E2V3M4）

实验室检查：

血常规：白细胞计数（WBC）22×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92%，血红蛋白（Hb）110g/L，血小板（PLT）85×10?/L。

生化指标：血肌酐（Cr）180μmol/L，尿素氮（BUN）12mmol/L，血糖22mmol/L，乳酸（Lac）4.5mmol/L（提示组织灌注不足）。

血气分析（FiO?60%）：pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??20mmol/L，BE-8mmol/L（提示严重酸中毒合并Ⅱ型呼吸衰竭）。

降钙素原（PCT）：15ng/ml（提示严重细菌感染）。

胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，符合ARDS表现，双侧胸腔少量积液。

病原学检查：

痰培养：铜绿假单胞菌（多重耐药，对哌拉西林他唑巴坦敏感）。

血培养：48小时后回报铜绿假单胞菌阳性。

二、护理评估与问题分析

（一）呼吸功能衰竭

患者因严重肺部感染诱发ARDS，双肺顺应性显著降低，呼吸做功增加，表现为呼吸窘迫、低氧血症和高碳酸血症。初始SpO?仅82%，需高浓度吸氧维持，但氧合指数（PaO?/FiO?）仅91.7mmHg（100mmHg，符合ARDS重度标准），提示肺换气功能严重受损。

（二）循环功能障碍

感染性休克导致有效循环血量不足，血管扩张，心肌抑制。患者血压需血管活性药物维持，心率快（135次/分），乳酸升高（4.5mmol/L），提示组织灌注不足。同时，糖尿病病史可能加重血管内皮损伤，增加循环管理难度。

（三）肾功能损伤

感染性休克引发肾灌注不足，加之脓毒症对肾小管的直接损伤，患者血肌酐和尿素氮升高，提示急性肾损伤（AKI）。需密切监测尿量及肾功能变化，预防肾衰竭进展。

（四）代谢紊乱与营养支持不足

患者血糖显著升高（22mmol/L），可能与应激状态及胰岛素抵抗有关；同时存在严重酸中毒（pH7.22），需纠正电解质及酸碱平衡。长期卧床、高代谢状态易导致营养不良，需早期启动营养支持。

（五）感染控制与耐药菌风险

患者感染多重耐药铜绿假单胞菌，需严格执行接触隔离措施，避免交叉感染。同时，抗生素选择需精准，防止菌群失调及二重感染。

（六）意识障碍与安全风险

GCS评分9分提示中度意识障碍，患者躁动、不配合治疗，存在坠床、拔管风险。需加强镇静镇痛管理，维持适当的镇静深度。

三、护理措施与实施过程

（一）呼吸支持护理

机械通气管理

模式选择：采用保护性肺通气策略，初始设置为容量控制通气（VCV），潮气量（VT）4-6ml/kg（患者体重50kg，VT200-300ml），呼吸频率（RR）20次/分，PEEP12cmH?O，FiO?80%。

参数调整：动态监测血气分析，逐步降低FiO?至60%以下，维持SpO?90%-95%。第3天改为压力控制通气（PCV），压力支持（PS）15cmH?O，PEEP10cmH?O，RR18次/分。

气道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（密闭式吸痰管），保持气道通畅。每日进行气囊压力监测（维持25-30cmH?O），预防气道黏膜损伤。

氧合与呼吸功能监测

持续监测SpO?、呼吸频率、胸廓起伏及呼吸机波形，每4小时记录呼吸力学指标（气道峰压、平台压、肺顺应性）。

每日复查胸部CT，评估肺部病变进展。第5天胸部CT显示双肺渗出较前吸收，氧合指数升至150mmHg。

（二）循环支持护理

血管活性药物管理

建立中心静脉通路（右侧颈内静脉），持续泵入去甲肾上腺素（初始剂量0.5μg/kg/min），根据血压调整剂量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

第3天患者血压稳定，去甲肾上腺素剂量逐渐减至0.1μg/kg/min，第7天停用。

容量管理

采用目标导向液体治疗（GDFT），监测中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）及尿量。初始CVP4cmH?O，提示容量不足，快速输注晶体液（生理盐水）1000ml后，CVP升至8cmH?O，尿量增加至0.5ml