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茂名市人民医院护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者李某，女，68岁，汉族，已婚，退休教师。因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

现病史：患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，双下肢凹陷性水肿，遂至我院急诊就诊，查BNP1200pg/ml，心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）38%，诊断为“慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病”，收入心血管内科。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：血常规示Hb115g/L，WBC7.8×10?/L，PLT180×10?/L；生化示肝肾功能正常，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯98mmol/L，血糖9.2mmol/L，血脂示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；心电图示窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损；胸片示心影增大，双肺淤血。

二、护理问题

（一）气体交换受损

与左心衰竭致肺循环淤血、肺泡通气不足有关。患者表现为端坐呼吸、口唇发绀、双肺湿啰音、SpO?92%（未吸氧）。

（二）体液过多

与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。患者双下肢凹陷性水肿（+++），颈静脉怒张，肝肋下2cm。

（三）活动无耐力

与心功能不全致组织灌注不足、能量代谢障碍有关。患者轻微活动即感胸闷、气促，无法自理日常生活。

（四）有皮肤完整性受损的危险

与水肿致皮肤组织张力增加、营养不良、活动受限有关。患者双下肢水肿明显，皮肤菲薄，易发生压疮。

（五）知识缺乏

与对疾病的认知不足、药物使用及自我管理知识缺乏有关。患者未规律监测血压、血糖，对心力衰竭的诱因（如感染、劳累、高盐饮食）了解不足。

（六）焦虑

与病情反复、担心预后有关。患者因长期受疾病困扰，情绪低落，对治疗缺乏信心。

三、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位管理：协助患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。必要时使用床栏，防止坠床。

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，维持SpO?在95%以上。密切观察患者呼吸频率、节律及SpO?变化，若出现呼吸困难加重、SpO?下降，及时通知医生调整氧疗方案（如面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气）。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd）、血管扩张剂（硝酸甘油5mgiv泵入，根据血压调整剂量）、正性肌力药物（多巴胺2μg/kg/miniv泵入）。用药期间密切监测血压、心率、尿量及电解质变化，防止低血压、心律失常及电解质紊乱（如低钾血症）。

病情观察：每小时记录生命体征、意识状态、呼吸困难程度，听诊双肺啰音变化。准确记录出入量，尤其是尿量，评估液体平衡情况。

（二）体液过多的护理

饮食管理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g；限制液体摄入，每日液体量＜1500ml（根据尿量调整）。指导患者避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物，鼓励进食清淡、易消化的食物。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd，螺内酯20mgpobid），观察利尿剂的疗效及不良反应。如呋塞米可能导致低钾血症，需定期监测血钾，必要时补充氯化钾；螺内酯可能引起高钾血症，需注意监测肾功能及血钾水平。

水肿护理：抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日测量体重、腹围，观察水肿消退情况。保持皮肤清洁干燥，避免搔抓，防止皮肤破损。

（三）活动无耐力的护理

活动计划：根据患者心功能分级（NYHAⅣ级），制定循序渐进的活动计划。急性期（入院1-3天）绝对卧床休息，协助患者完成日常生活活动（如洗漱、进食、排便）；病情稳定后（入院4-7天），鼓励患者在床上进行被动或主动活动（如翻身、四肢屈伸），每次活动时间5-10分钟，每日2-3次；出院前（入院8-14天），可在床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，以不引起呼吸困难、心悸为度。

能量支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜等，保证能量供应。必要时遵医嘱静脉补充营养。

心理支持：鼓励患者表达活动