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2024年美国内分泌学会维生素D预防疾病临床实践指南

前言

维生素D作为一种脂溶性维生素，长期以来被认为在骨骼健康和钙磷代谢中起着关键作用。近年来，越来越多的研究开始关注维生素D在非骨骼系统疾病中的潜在作用，包括代谢性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病以及感染性疾病等。然而，关于维生素D在这些疾病预防中的确切作用机制、最佳补充剂量以及目标血清25-羟基维生素D[25(OH)D]水平等问题，医学界仍存在诸多争议。

美国内分泌学会(EndocrineSociety，ES)作为全球内分泌学领域的权威学术组织，始终致力于为临床实践提供基于最新循证医学证据的指南建议。本指南由内分泌学、营养学、流行病学等多学科专家组成的委员会共同制定，旨在为临床医师提供维生素D用于疾病预防的最新循证建议。指南制定过程严格遵循GRADE(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)系统，确保建议的科学性和可靠性。

维生素D的生理学基础

维生素D是一种独特的类固醇激素前体，其代谢和作用机制与其他维生素有着本质区别。在生理状态下，人体可通过两种途径获取维生素D：皮肤经紫外线B(UVB)照射合成和膳食摄入。值得注意的是，维生素D在体内需要经过两次羟基化才能转化为具有生物活性的形式。

第一次羟基化发生在肝脏，维生素D在25-羟化酶(CYP2R1为主)的作用下转化为25(OH)D。这一步骤不受严格调控，因此血清25(OH)D浓度被认为是评估维生素D营养状况的最佳指标。第二次羟基化主要发生在肾脏，由1α-羟化酶(CYP27B1)催化生成具有完全生物活性的1，25-二羟基维生素D[1，25(OH)2D]。值得注意的是，除肾脏外，许多外周组织如免疫细胞、皮肤角质形成细胞、乳腺上皮细胞等也表达1α-羟化酶，表明维生素D可能通过旁分泌/自分泌方式在这些组织中发挥局部作用。

活性维生素D通过与广泛分布于各组织细胞中的维生素D受体(VDR)结合而发挥作用。VDR属于核受体超家族，通过与视黄酸X受体(RXR)形成异二聚体，识别并结合靶基因启动子区域的维生素D反应元件(VDRE)，调控多种基因的转录表达。目前已发现超过1000个基因受维生素D-VDR复合物的调控，这些基因参与细胞增殖分化、免疫功能调节、糖脂代谢等多个生理过程。

维生素D缺乏的流行病学现状

随着现代生活方式的改变，维生素D缺乏已成为全球性公共卫生问题。美国国家健康和营养调查(NHANES)数据显示，1999-2000年至2013-2014年间，每日补充维生素D≥1000IU(25μg)的美国成年人比例从0.3%激增至18.2%。与此同时，临床实践中25(OH)D检测的使用率也显著增加。

维生素D缺乏的高风险人群包括：老年人(皮肤合成能力下降、户外活动减少)、深色皮肤人群(黑色素阻碍UVB吸收)、肥胖者(维生素D被脂肪组织隔离)、严格防晒者、长期室内工作者、乳糜泻等吸收不良综合征患者以及慢性肾脏病患者。值得注意的是，妊娠期女性由于胎儿生长发育的需求增加，也容易出现维生素D相对不足的情况。

尽管维生素D补充和检测日益普遍，但关于其最佳补充策略和目标水平仍存在诸多争议。一方面，观察性研究普遍显示低25(OH)D水平与多种慢性疾病风险增加相关；另一方面，多数随机对照试验未能证实补充维生素D能带来预期的健康获益。这种矛盾可能源于观察性研究固有的混杂因素，以及临床试验设计中的诸多局限性。

指南制定方法学

本指南由美国内分泌学会组织多学科专家委员会制定，严格遵循循证医学原则。专家委员会由内分泌学、营养学、流行病学、临床研究方法学等领域的专家组成，同时纳入患者代表参与决策过程。

指南制定过程采用GRADE系统评估证据质量和形成推荐意见。具体而言，委员会首先确定了14个关键的临床问题，这些问题涵盖了不同年龄段人群、特殊生理状态(如妊娠)以及特定疾病状态(如糖尿病前期)下维生素D补充和监测的策略。

系统文献检索主要聚焦于大规模随机对照试验(RCTs)，优先考虑评估经验性维生素D补充(即在未检测25(OH)D水平情况下的补充)对疾病预防效果的试验。对于某些临床问题，当RCT证据不足时，也适当考虑了大样本纵向观察性研究的数据。值得注意的是，本指南排除了维生素D类似物或活性维生素D制剂的研究，也不考虑孟德尔随机化研究的结果。

在形成推荐意见时，委员会不仅考虑了临床证据的强度，还综合评估了患者价值观与偏好、干预措施的成本效益、临床可行性以及对健康公平性的潜在影响。所有推荐意见均标注了证据等级和推荐强度，以便临床医师在实践中灵活应用。

维生素D补充的总体原则

基于现有证据，本指南提出了维生素D用于疾病预防的若干基本原则。首先，指南强调区分维生素D的治疗和预防两