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急诊科胃肠道急性出血处理指南

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CONTENTS

1

初步评估与分类

2

诊断方法

3

紧急处理措施

4

病因特异性治疗

5

药物治疗策略

6

术后管理与随访

初步评估与分类

01

PART

病史采集与体格检查

详细询问出血特征

包括呕血或便血的颜色、频率、量及伴随症状（如腹痛、头晕），需明确是否合并药物使用史（如非甾体抗炎药、抗凝剂）。

重点评估皮肤黏膜苍白、腹部压痛、肝脾肿大等体征，同时检查直肠指诊以确认出血来源及判断黑便或鲜血便性质。

需了解患者是否有消化性溃疡、肝硬化、消化道肿瘤等基础疾病，以及既往出血史或内镜检查结果。

全面体格检查

既往病史筛查

通过连续测量评估休克风险，若收缩压低于90mmHg或心率超过100次/分提示活动性出血可能。

生命体征监测

动态监测血压与心率

观察有无缺氧表现（如呼吸急促、发绀）及意识改变（如烦躁、嗜睡），警惕失血性休克导致的器官灌注不足。

血氧饱和度与意识状态

每小时尿量少于30ml可能提示循环血量不足，需紧急扩容治疗。

尿量记录

急性出血风险分级

高危患者识别

符合以下任一项即为高危（如血红蛋白低于70g/L、血流动力学不稳定、呕鲜血或便鲜血），需立即启动多学科抢救流程。

中低危患者评估

推荐使用Rockall或Blatchford评分系统量化出血风险，指导后续治疗决策（如是否需住院或介入治疗）。

对于生命体征稳定、血红蛋白缓慢下降者，可完善内镜检查前准备，但需持续监测出血征象变化。

评分系统应用

诊断方法

02

PART

动脉血气分析

结合乳酸水平及pH值判断组织灌注情况，为休克分级和液体复苏提供依据。

血常规与凝血功能检测

通过血红蛋白、红细胞压积等指标评估失血程度，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等判断凝血功能异常风险。

血生化与电解质分析

监测尿素氮（BUN）、肌酐水平以评估肾功能，同时关注钠、钾等电解质平衡，防止休克或脱水导致的代谢紊乱。

实验室检查要点

内镜检查策略

急诊内镜优先原则

对高风险患者（如呕血、血流动力学不稳定）应在24小时内完成内镜检查，明确出血部位并实施止血治疗。

采用高清内镜结合窄带成像（NBI）或染色内镜技术提高病灶检出率，必要时使用热凝、钛夹或注射肾上腺素等止血手段。

密切观察再出血征象，警惕穿孔、感染等风险，必要时联合质子泵抑制剂（PPI）降低再出血概率。

操作技术与设备选择

术后监测与并发症预防

适用于内镜检查阴性或怀疑血管性出血（如肠系膜缺血、动脉瘤破裂），可快速定位出血灶并评估周围血管解剖。

CT血管造影（CTA）

通过标记红细胞技术检测隐匿性出血，尤其适用于小肠出血的初步筛查，但分辨率较低需结合其他检查。

放射性核素扫描

数字减影血管造影（DSA）可直接栓塞出血血管，适用于内镜治疗失败或大血管破裂的紧急止血。

介入放射学技术

影像学评估技术

紧急处理措施

03

PART

保持气道通畅

对于意识障碍或大量呕血患者，立即采取侧卧位或头偏向一侧，防止误吸；必要时行气管插管保护气道，确保氧合指数稳定。

持续监测氧饱和度

呕吐物清理与吸引

呼吸道管理

通过脉搏血氧仪动态监测患者血氧水平，若出现低氧血症（SpO₂90%），需给予高流量吸氧或机械通气支持。

迅速清除口腔及咽部积血，使用负压吸引装置减少呼吸道阻塞风险，避免继发性肺部感染。

液体复苏方案

快速建立静脉通路

优先选择大孔径静脉导管（如16G或18G），确保快速输注晶体液或胶体液，初始目标为30分钟内输注1000-2000mL等渗盐水或平衡液。

每5-10分钟评估血压、心率、尿量及毛细血管再充盈时间，若收缩压持续低于90mmHg或存在休克表现，需启动加压输液或血管活性药物。

对于高龄或合并心功能不全患者，需控制输液速度，避免容量超负荷引发急性肺水肿或心力衰竭。

血流动力学监测

限制性液体策略

紧急输血指征

预计失血量超过循环血容量40%时，按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板，维持凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）接近正常范围。

大量输血协议

输血后评估

每输注2单位红细胞后复查血红蛋白水平，动态观察出血是否控制，同时监测电解质（尤其血钾）及酸碱平衡状态。

当血红蛋白低于70g/L或活动性出血伴休克时，立即输注浓缩红细胞（2-4单位），并同步补充新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍。

输血原则

病因特异性治疗

04

PART

内镜下止血技术

采用热凝、氩离子凝固术或止血夹等内镜技术直接处理出血点，有效率达90%以上，需结合患者凝血功能评估选择适宜方案。

质子泵抑制剂（PPI）强化治疗

大剂量静脉注射PPI（如奥美拉唑）以维持胃内pH6，抑制胃酸分泌并促进血小板聚集，降低再出血风险。

幽门螺杆菌根除

对检测阳性患者立即启动三联或四联抗生