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科室医疗质量与安全管理制度

医疗质量与患者安全是科室工作的生命线，是衡量医疗服务水平的核心标准，也是保障患者权益、维护医院声誉的基石。为进一步规范科室医疗行为，提升医疗服务内涵，保障患者安全，持续改进医疗质量，特结合当前医疗行业发展趋势、相关法律法规要求以及本科室实际情况，对原有制度进行修订与完善，形成本最新版《科室医疗质量与安全管理制度》。本制度旨在为科室全体医护人员提供清晰的行为指引和操作规范，营造人人参与质量、人人重视安全的良好氛围，共同推动科室医疗质量与安全管理工作迈上新台阶。

一、总则

1.指导思想：以患者为中心，以问题为导向，以持续改进为目标，严格遵守国家相关法律法规、卫生行业标准及医院各项规章制度，将医疗质量与安全管理融入日常医疗活动的每一个环节。

2.适用范围：本制度适用于科室全体医护人员（包括进修、实习人员）在本科室范围内开展的所有医疗活动。

3.基本原则：

*安全第一原则：始终将患者安全放在首位，杜绝一切可能危及患者安全的行为。

*预防为主原则：加强风险评估与预警，主动识别和消除安全隐患。

*规范执业原则：严格执行医疗核心制度及各项操作规程。

*持续改进原则：定期监测、分析质量数据，运用科学方法不断提升医疗质量。

*全员参与原则：明确各级各类人员职责，鼓励全体人员积极参与质量与安全管理。

二、组织与职责

1.科室质量管理小组：

*组长：科室主任（为科室医疗质量与安全第一责任人）。

*副组长：护士长、副主任医师（或高年资主治医师）。

*成员：科室各级医师代表、护理骨干、质控员（可由高年资住院医师或主治医师兼任）、感控员。

2.科室质量管理小组职责：

*组织学习并贯彻落实国家、医院关于医疗质量与安全管理的各项政策、法规和制度。

*制定本科室年度医疗质量与安全管理计划、目标及实施方案，并组织实施。

*定期（每月至少一次）召开科室医疗质量与安全管理会议，分析质量安全形势，通报存在问题，提出整改措施，并做好会议记录。

*负责科室医疗质量指标的监测、数据收集、汇总分析与上报工作。

*组织开展科室内部医疗核心制度执行情况的自查自纠，对重点环节（如手术安全、用药安全、院感控制、危急值报告等）进行重点督查。

*负责科室医疗安全（不良）事件的收集、初步分析、上报，并组织讨论，制定改进措施，跟踪整改效果。

*组织开展科室业务学习、技能培训、应急演练，提升医护人员专业素养和应急处置能力。

*负责本科室医疗纠纷的初步协调与处理，并从中总结经验教训。

*负责科室质量与安全文化的培育与建设。

三、核心制度落实与重点环节管理

（一）严格执行医疗核心制度

1.首诊负责制：明确首诊医师在患者诊疗过程中的主导地位和责任，确保患者得到及时、连续的诊疗服务。首诊医师应详细询问病史、体格检查、完善初步诊断及处理，并做好记录。如需转诊，须向接收科室医师详细交班。

2.三级查房制度：严格执行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度。查房记录应及时、规范、完整，上级医师意见应明确。对新入院患者、危重患者、疑难患者、手术患者等，上级医师应重点查房并指导诊疗。

3.疑难病例讨论制度：对诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重或具有教学意义的疑难病例，应及时组织讨论。讨论前应做好充分准备，讨论中各抒己见，明确诊断思路和治疗方案，并有完整记录。

4.会诊制度：严格遵守院内、院外会诊流程和时限要求。会诊医师应具备相应资质，认真负责，提出明确会诊意见。被会诊科室应主动配合，提供必要资料。

5.危重患者抢救制度：建立快速、高效的危重患者抢救机制。抢救过程中应明确分工、密切配合、规范操作、准确记录。抢救结束后，应及时组织总结分析。

6.手术安全核查与分级管理制度：严格执行手术患者术前评估、手术方式确认、手术部位标记、术前讨论制度。认真落实手术安全核查（术前、术中、术后）。严格按照手术医师资质授权开展手术，严禁超权限手术。

7.查对制度：在执行各项诊疗操作（给药、输血、采集标本、检查治疗等）前，必须严格执行“三查七对”（查对医嘱、查对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间），确保患者身份和诊疗措施准确无误。

8.病历书写基本规范与管理制度：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。严格遵守病历完成时限，加强病历内涵质量控制，定期开展病历质量自查与互评。

9.值班与交接班制度：值班人员应坚守岗位，尽职尽责。交接班应做到口头、书面、床旁“三交接”，重点交接危重患者、新入院患者、手术患者及有特殊情况的患者。

10.其他核心制度：如医嘱执行制度、临床用血管理制度、抗菌药物分级管理制度等，均需严格遵照执行。