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医疗纠纷调解服务协议

一、合同主体

（一）合同双方

本合同双方包括甲方和乙方。甲方为委托方，代表医疗纠纷相关方，如患者或其家属，信息如下：甲方名称：__________，地址：__________，联系方式：__________（如电话或邮箱，可表示为”*“）。实际甲方代表身份可通过法定代理或授权确认，以保障调解过程合法性。

乙方为调解服务机构，是一家专业从事医疗纠纷调解的中立机构，信息如下：乙方名称：__________，地址：__________，联系方式：__________（如电话或邮箱，可表示为”*“）。乙方承诺严格遵守相关法律法规，提供公正调解服务。

（二）合同内容

本合同主要内容为甲方委托乙方提供医疗纠纷调解服务。调解范围涵盖与某医院或某医师的医疗行为相关争议，包括但不限于诊断、治疗、护理过程中产生的误解、伤害或损失。具体服务包括：乙方指派专业调解员组织调解会议，审查相关医疗记录，促进双方沟通达成和解方案；调解过程遵循中立原则，全程保密；调解结果以书面协议形式呈现，但不具有强制执行力，需双方自愿履行。本协议不涉及具体纠纷细节，仅提供调解框架支持。

二、责任和义务

（一）甲方的责任和义务

甲方需按时提供真实、完整的信息支持调解，如基本身份、纠纷背景和相关文档（如病历摘要，处理为”涉及医疗摘要”等通用表述）；全程参与调解会议，尊重乙方调解流程和调解员决定；支付服务费用（如适用，金额以另行约定为准），并保密调解过程和细节。甲方禁止使用调解结果进行恶意诉讼或损害乙方声誉。

（二）乙方的责任和义务

乙方负责组织专业调解活动，包括安排调解员、设置调解场地和协调会议时间；确保调解过程独立、公平，不偏袒任何一方；提供调解协议草案，并协助双方签字；遵守保密义务，防止信息泄露；乙方不保证调解达成和解，但尽力促成互惠解决方案；费用收取需透明，提前通知甲方。

三、合同期限

本合同自签署之日起生效，期限持续至调解服务完成。调解开始时间为双方协商确定，乙方在收到甲方完整资料后启动服务；结束时间为调解结果达成或调解终止通知。如服务超过某预估时间，双方可协商续延。

四、违约责任

任何一方违反本协议义务，视为违约行为。例如，甲方提供虚假信息或中途退出，乙方有权终止服务并追偿损失，甲方可能需支付违约金（金额以另行约定为准）；乙方如泄露隐私或不公正调解，甲方可解除合同并要求赔偿。违约金计算基于实际损失，一般不超过服务费用总额。双方通过友好协商解决违约事项。

五、争议解决方法

本协议履行中产生争议，首先双方自行协商解决；协商失败时，由乙方所在地调解机构协助调和；若仍无法解决，提交某仲裁机构仲裁裁决。任何一方不得单方面诉讼。争议过程不影响其他条款效力。

六、合同生效与终止

本合同在签署后立即生效。终止情形包括：调解服务完成；双方书面协商解除；一方严重违约导致合同无效；或不可抗力事件（如自然灾害）影响履行。终止后剩余权利和义务继续有效，涉及保密事项永久绑定。生效日期为___年_月__日（以实际签署时间为准）。

七、签署部分

甲方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）