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2022肝硬化肝移植术后脾功能亢进转归的研究进展（全文）摘要

脾功能亢进（脾亢）是常见的脾脏疾病，通常指各种原因导致的脾脏体积增大和（或）血细胞减少的临床综合征。脾亢最常继发于肝硬化门静脉高压症。肝移植术能有效缓解肝硬化患者合并的脾亢,但也存在局部患者经肝移植后脾亢持续存在或缓解后复发。术后顽固性脾亢的其他治疗方式包括脾切除术、局部脾动脉栓塞等。本文就肝硬化合并脾亢行肝移植后脾亢转归的研究进展进行综述。

脾功能亢进（脾亢）是最常见的脾脏疾病，通常是指各种原因导致的脾脏体积增大和血细胞减少的临床综合征，其确定诊断依据还包括：（1）血细胞减少时,相对应的前体细胞在骨髓增生活跃或正常；（2）脾切除术后血细胞减少的病症缓解或恢复正常⑴。脾亢按照病因可分为原发性脾亢、继发性脾亢以及隐匿性脾亢，其中肝硬化门静脉高压症导致的脾亢是最为常见的继发性脾亢。

肝硬化门静脉高压症是脾亢的主要驱动因素，脾脏血流回流受阻，脾脏被动充血肿大,阻留在脾脏内的血细胞被活跃的巨噬细胞吞噬,导致外周血细胞减少［2］。脾亢引起的血细胞减少尤其是血小板减少，不同程度地影响了围手术期管理，对重度血小板减少症（血小板计数＜50000/mm3）患者进行侵入性检查或治疗时，将会显著提高其出血风险［3］。肝移植术后顽固性脾亢可能引起血小板减少、顽固性腹水和消化道出血，因此，应该重视术前对脾亢的诊疗［4］。

肝移植是治疗肝硬化门静脉高压症继发性脾亢的最理想手段，多数患者的脾亢能够得到明显缓解,但局部患者术后会出现顽固性脾亢或脾亢复发,目前对后两者的发病机制认识尚不充分，肝移植术中或术后行脾切除术、局部脾动脉栓塞等治疗也存有争议。本文现对肝硬化肝移植术后脾亢的研究进展进行综述。

一、脾亢的现状肝硬化是由一种或多种因素或原发疾病引起的肝脏损伤，在我国最常见的原因是病毒性肝炎，尤其是乙型病毒性肝炎（乙肝）。终末期肝硬化患者由于门静脉高压,通常合并继发性脾亢,其发生率为15%~70%［5］。肝硬化门静脉回流障碍是导致脾亢的始动因素,脾源性免疫细胞和细胞因子通过门静脉血流进入肝脏，引起肝损伤、肝纤维化并抑制肝再生，硬化的肝脏通过释放趋化因子等途径进入体循环,引起脾细胞的激活和迁移，进一步加重了肝脏的损伤。肝-脾轴这一通路也许是未来非手术治疗肝硬化及脾亢的重要靶点［6］。

脾大的发病机制目前研究得较为详细，门静脉血流受阻导致脾脏被动充血，呈现淤血性肿大表现，但长期的淤血会使脾脏进一步增生［7］。血细胞减少的机制众说纷纭，但总体来讲主要包括以下三种。

⑴脾脏阻留学说：门静脉高压形成后，脾淤血肿大，体积可升高8~10倍［8］,脾血循环中血细胞数量显著提高，可升高至正常范围的倍

［9］,因此将更多的血细胞阻留在脾内，脾脏内的葡萄糖过度消耗，pH值降低，导致血细胞更容易被巨噬细胞破坏。另有研究显示，脾亢患者的巨噬细胞中，脂多糖-Toll样受体■核因子kB通路上调增加，microRNA615-3P表达增加，刺激巨噬细胞活化,血细胞被吞噬及破坏也随之增加［10］。

体液抑制学说：据报道,脾亢患者体内与血细胞减少相关的体液因子至少有30种，_方面降低血细胞的生成，比方促红细胞生成素、促血小板生成素等合成减少，引起血细胞减少U1］；另一方面增加血细胞破坏,巨噬细胞聚落刺激因子、转化生长因子书、干扰素邛、白细胞介素等细胞因子通过促进单核细胞向巨噬细胞转化而加快血细胞减少［12］。

自身免疫学说：脾脏是人体内最大的免疫器官，脾亢时可能会增加抗血细胞抗体。血小板相关免疫球蛋白(platelet-associatedimmunoglobulins,PAIgs)通过与血小板糖蛋白相结合，介导血小板被巨噬细胞吞噬破坏。Aref等［13］发现，脾脏是PAIgs的主要产生部位,丙肝肝硬化患者血小板计数与PAIgs间存在明显负相关，脾切除术后PAIgs显著下降,血小板计数恢复。

肝硬化患者免疫系统紊乱也会导致自身抗原耐受性丧失或引起血小板抗原性改变，据报道，约20%的患者能够检测出抗血小板糖蛋白Ilb/IIIa抗体，约13%的患者存在抗血小板糖蛋白la/IIa抗体［14］。除此之外，抗血小板生成素受体抗体可能通过降低血小板生成素活性来减少血小板生成［15］。

总而言之，肝硬化引起的门静脉高压是脾亢最主要的发病机制，但不同类型的原发疾病可能会导致不同程度的血细胞减少症,同时也可能影响肝移植术后脾亢的转归，有待我们进一步研究。

二、肝移植术后脾亢的转归1.脾亢缓解：

肝移植可使患者的肝功能从根本上获得改善,是治疗继发性脾亢的最理想方法,并且肝移植能使大多数肝硬化患者的继发性脾亢得到有效缓解［16］。研究发现，肝移植术后患者