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第六章风险管理框架下的控制

【例题12·综合题】本题资料包括：资料一、资料二和资料三。

资料（一）

公司（简称）是一家领先的企业之一。在成立初期，它是一家专

营财险的地方性公司，经过多年努力，不断积累经验，实现了业务快速扩张，目前成为

很有信誉的专家。利用人的团队负责销售、客户服务（如配

置文件更新、客户关系）、理赔处理等活动。其一直经营的业务都以单一保障为目

标，产品包括财产、人寿、、等，这些产品均处于领先地位。在

整个市场中还有几个主要的参与者，它们的运营方式与相同。以下是有关

业的宏观环境和行业特性、公司运营优势及风险和其未来三年的业务发展目标及计划

的相关信息。

国内有三十家企业。行业是一个保障性的产品行业，没有太多物质要素的

投入，企业的竞争要取决于给客户的保障范围及程度。

行业在兴起阶段，市场不成熟，消费者对处于观望态度。国民对的意识较

弱，人们相信养儿防老，对公司并不太信任，这主要是由于市场普遍采用佣金制，

导致公司人的短期行为较严重，只注重销售新单而忽视业务质量后续服务。

随着进入高速成长阶段，国民可消费的收入增多，对健康及生活保障的要求提

高了很多。在消费市场上的产品多是单一险种的产品，如财产、人寿、保

险、等，而这些产品一般在各公司都能，所以国民对公司的可选择性

较强。可是，国民对于人或中介机构销售后的服务质量（特别是在客户提出理

赔申请时）还是抱着怀疑和不信任的态度。

在其他一些国家，业发展的一大趋势就是业务与之间的互相融合。

由于与业务都需要众多分支机构来开展业务，因此，行业间的合作可以在一定程度

上实现资源共享，利用销售金融产品（如含和储蓄或投资成分的产品）

就是其中一个普遍的做法。银保合作不但实现了业务互补的目标，同时让公司能够有效

利用强大的定点销售。

为配合国家的和市场开放，一方面鼓励国内企业持续发展，如设立创

业版上市，鼓励企业进行融资的活动；另一方面，正计划开放市场，让实力雄厚的

公司有限度地进入国内市场。

资料（二）

占市场份额的30%，受到广泛的公众认同，在2009年和2011年被国内知

名财经选为“最具发展潜力”企业，得到金融机构给予的最高信用。的年

度在过去三年均实现两位数增长，于2012年初正式成为上市企业。拥有一个

经验丰富的管理团队。尽管如此，由于业中销售人员的薪酬多以佣金制为主，因此行业

的人员流失率比其他服务性行业为高，每年的人员流失率维持在18%以上，稍高于

行业的平均指标。

2012年，为配合业务发展，按照2010年发布的《企业控制评价指引》，对

各主要业务流程及子流程进行自我评价。理赔是主要业务流程之一。理赔是指在承

保的事故发生，受益人提出理赔申请后，根据合同的规定，对事故的和损

失情况进行，并予以赔偿的过程。

评价小组在对理赔流程及相关子流程进行了解时，识别出多个主要风险关注点，其中一

个是对中虚构和重复理赔记录的风险。

评价小组在理赔流程中进行穿试时记录了一些流程的细节，当中也包括相关的风险

控制。以下是其中部分内容：

（1）每个理赔申请个案由各险种的理赔复核和签字才能确认赔偿。超过二十万元的

赔偿由各险种理赔的上级管理总监批核。

（2）理赔总监于每季度复核公司财务部的理赔报告，分析在各类险种中企业所承受的理

赔总额和各产品的赔