脑性瘫痪个案护理记录(模)板.doc

脑性瘫痪个案护理记录(模)板

一、基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

住院号：[XXXXXX]

诊断：脑性瘫痪（痉挛型/不随意运动型/共济失调型/混合型）

主要症状：[如运动障碍、姿势异常、语言障碍、吞咽困难等]

既往史：[如早产、窒息、黄疸病史等]

过敏史：[无/青霉素/其他]

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能

肌张力：[正常/增高/降低]，具体表现为[如双下肢肌张力增高，呈剪刀步态]。

肌力：[如上肢肌力3级，下肢肌力2级]。

关节活动度：[如髋关节内收肌紧张，被动活动受限]。

姿势异常：[如头后仰、角弓反张、足内