血液透析护理个案.docVIP

血液透析护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）”于2024年3月入院，确诊糖尿病肾病12年，高血压病史8年，规律血液透析治疗2年。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压156/92mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.9kg/m2。实验室检查：血红蛋白89g/L，血清白蛋白32g/L，血肌酐865μmol/L，血钾5.8mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）890pg/ml。患者主诉近1周出现乏力加重、食欲减退，伴双下肢轻度水肿，动静脉内瘘（左前臂）震颤减弱。

二、治疗方案与护理评估

（一）治疗计划

透析方案：每周3次血液透析治疗，每次4小时，采用高通量透析器（聚砜膜，面积1.4m2），血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，抗凝方式为低分子肝素钙4000IU皮下注射。

药物治疗：胰岛素皮下注射控制血糖（早12U/晚8U），缬沙坦氨氯地平片控制血压，碳酸钙D3片补钙，骨化三醇胶丸调节钙磷代谢，促红细胞生成素（EPO）每周3000IU皮下注射纠正贫血。

（二）护理评估

生理功能评估：

心血管系统：左心室肥厚（心脏超声示EF值58%），透析间期体重增长3.5kg（占干体重5.4%）

营养状态：主观整体评估（SGA）为B级，近3个月体重下降2kg

血管通路：左前臂动静脉内瘘震颤减弱，触诊可及2cm范围狭窄，血管杂音低调

皮肤黏膜：双下肢可见散在瘀斑，皮肤瘙痒评分（VAS）6分

心理社会评估：

焦虑自评量表（SAS）评分65分，存在睡眠障碍（入睡困难，每晚睡眠4-5小时）

家庭支持良好，配偶为主要照顾者，患者退休前为教师，医疗费用由医保统筹支付

对疾病认知存在误区，认为透析会加速肾功能恶化，治疗依从性中等（近1个月漏透1次）

三、护理实施过程

（一）血管通路维护

内瘘功能监测：

每日触诊内瘘震颤强度及范围，听诊血管杂音频率变化，建立《内瘘维护日志》记录

发现震颤减弱后立即行血管超声检查，确诊吻合口远端2cm处狭窄（直径2.1mm）

配合介入治疗：在DSA引导下行球囊扩张术，术后24小时内抬高患肢，避免受压

穿刺护理：

采用绳梯式穿刺法，每次穿刺点间隔0.5-1cm，避免定点穿刺导致动脉瘤形成

动脉穿刺点距吻合口≥3cm，静脉回路点与动脉点相距8cm以上，防止再循环

穿刺后采用弹性绷带“8”字加压包扎，压力以能触及震颤且无出血为宜，20分钟后松解

（二）透析中护理干预

容量管理：

制定个体化超滤方案：前2小时超滤率控制在8ml/kg/h以内，后2小时根据血压调整

每30分钟监测血压、脉搏，当收缩压＜100mmHg时，立即减慢血流量至150ml/min，暂停超滤

透析间期体重增长控制目标设定为干体重的3%（2kg以内），指导患者记录每日出入量

并发症预防：

低血压预防：透析前2小时停服降压药，透析液温度调至36℃，准备50%葡萄糖注射液备用

肌肉痉挛处理：发生时立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，调整超滤速率至5ml/kg/h

失衡综合征观察：重点监测患者意识状态，出现头痛、恶心时，遵医嘱静脉滴注高渗盐水

（三）营养支持护理

饮食指导：

蛋白质摄入1.2g/kg/d（80g/d），以优质蛋白为主（鸡蛋、瘦肉、鱼类占比70%）

控制钾摄入（＜2000mg/d），避免食用香蕉、橙子、蘑菇等高钾食物

低盐饮食（＜3g/d），采用醋、柠檬汁等替代食盐调味，改善食欲

营养监测：

每周监测血清白蛋白、前白蛋白水平，每月进行SGA评估

提供营养加餐计划：透析日上午10时补充乳清蛋白粉15g，晚间加餐酸奶200ml

与营养科协作制定个性化食谱，将每日饮食分为5餐（3主餐+2加餐）

（四）症状管理

皮肤瘙痒护理：

指导患者使用中性沐浴液，水温控制在37℃以下，避免搔抓

遵医嘱外用炉甘石洗剂，口服氯雷他定片10mgqn，症状缓解后改为隔日1次

保持室内湿度50%-60%，穿着纯棉衣物，避免化纤刺激

贫血改善：

监测血红蛋白变化，维持目标值100-120g/L，当＜90g/L时增加EPO剂量

指导患者食用含铁丰富食物（动物肝脏每周1次，100g/次），同时补充维生素C促进铁吸收

静脉补铁（蔗糖铁注射液）治疗，每次100mg，每周2次，共10次为一疗程

（五）心理护理

认知干预：

采用Teach-back方法讲解透析原理，使用人体模型演示毒素清除过程

邀请治疗效果良好的病友分享经验，组织每月1次肾友交流会

发放图文并茂的《血液透析自我管理手册》，重点标注治疗依从性相关内容

情绪调节：

指导渐进式肌肉放松训练，每日睡前练习15分钟，配合轻音乐

建立“透析日记”，鼓励患者记录治疗感受，护理人员每日阅读并回应

必要时转介心理科，评估是否需要抗焦虑药物干预

四、护理效果