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休克代偿期轻度护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，职业为建筑工人，因“间断黑便3天，意识淡漠6小时”于202X年X月X日14:30入院。患者否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有胃溃疡病史2年，平时未规律服用抑酸药物，偶于上腹部不适时自行口服“胃药”（具体药名不详）缓解。否认药物过敏史，否认手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3天前因工作繁忙，连续2天进食辛辣刺激性食物（辣椒、火锅）后，出现间断性黑便，呈柏油样，质地黏稠，每天约2-3次，每次量约150-200ml，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无头晕、乏力等不适，未引起重视，未前往医院就诊，仅自行减少辛辣食物摄入。2天前黑便次数减少至每天1-2次，每次量约100ml，但仍未就医。1天前患者开始出现轻微头晕，活动后明显，休息后可缓解，仍未告知家人或就医。6小时前，患者晨起后突然出现意识淡漠，对家人呼唤反应迟钝，伴全身出冷汗、四肢发凉，家属察觉异常后立即拨打急救电话，送至我院急诊。

急诊就诊时，查体：体温36.4℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。意识淡漠，呼之能应，回答问题含糊，定向力基本正常。面色苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹，