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心身疾病消化型护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者姓名：李芳，性别：女，年龄：45岁，职业：中学语文教师，婚姻状况：已婚，育有1子（16岁，高中在读）。入院时间：202X年X月X日，入院科室：消化内科，住院天数：14天，出院时间：202X年X月X日。

（二）主诉

反复上腹胀痛伴餐后饱胀、嗳气6月余，加重1周。

（三）现病史

患者6月前无明显诱因出现上腹胀痛，疼痛位置以剑突下为主，呈持续性隐痛，疼痛程度VAS评分约3分，餐后30分钟左右症状明显加重，伴餐后饱胀感，持续时间约1-2小时，同时出现嗳气，每日约4-5次，无反酸、恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无黑便、呕血等症状。初始未重视，自行在药店购买“铝碳酸镁片”口服，服药后症状可暂时缓解，但停药后症状反复。

4月前因症状持续存在，前往社区医院就诊，行腹部触诊示上腹部轻压痛，血常规检查：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L）；粪便常规+潜血：未见异常；腹部超声检查：肝、胆、胰、脾未见明显异常。社区医生诊断为“慢性胃炎”，给予“雷贝拉唑钠肠溶片（10mg，