小脑星形细胞瘤护理查房记录.docxVIP

小脑星形细胞瘤护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员，因“间断头晕伴步态不稳2月，加重伴恶心呕吐1周”于202X年X月X日收入我院神经外科。患者无烟酒嗜好，无长期接触化学物质或放射性物质史，父母及配偶均体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（二）主诉

间断头晕伴步态不稳2月，加重伴恶心呕吐1周。

（三）现病史

患者2月前无明显诱因出现间断头晕，初始表现为枕部持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）3-4分，行走或上下楼梯时症状加重，平卧休息30分钟后可稍缓解，伴轻度步态不稳，行走时自觉身体向右侧偏斜，但可独立完成日常活动，无恶心呕吐、视物模糊、肢体麻木无力、言语不清等伴随症状，未前往医院就诊，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次），头晕症状可暂时缓解。

1月前患者头晕发作频率增加，从每周2-3次增至每日1-2次，VAS评分升至4-5分，步态不稳加重，行走时需手扶墙壁辅助，仍未重视。1周前上述症状明显加重，头晕变为持续性，VAS评分5-6分，夜间因头痛难以入睡，同时出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质及胆汁，每次呕吐量约100-150ml，每日发作2-3次，多在进食后30分钟内出现，行走需家属全程搀扶，无法独立