撤销冒名登记（备案）申请表.pdfVIP

身份证件

申请人

类型

身份证件

号码

申请人

联系电话

通讯地址

申请撤销****年**月**日××××（市场主体名称及统一社会信用代码或注

申请事项

册号）登记（备案）。

提交的证

据材料

申请人简要阐述个人身份信息被冒用办理市场主体登记（备案）的情况。

申请理由

及具体情

况

签名：

年月日

备注：1、该申请表由被冒用人本人签写；2、提交被冒用人身份证件复印件（本人到场的，

需核实原件）；3、被冒用人可以一并提供身份证件丢失报警回执，身份证遗失公告、银行

挂失身份证件记录、由专业机构出具的笔迹鉴定报告等有助于认定冒名登记基本事实的文件

材料。

市场监督管理局:

本人的身份信息被冒用办理了(商事主

□

体名称)年月日的商事登记，该商事主体的股

□□□□

东法定代表人执行董事执行董事兼经理经理

□□□□

董事董事长监事监事会主席系冒用本人的身

份信息取得登记(备案)，本人特向贵局申请撤销上述商事登

记。

本人郑重承诺:本人从未授权或事后追认任何人申请办

理上述商事登记;本人从未参与上述商事主体出资，也从未

参与上述商事主体的经营管理、收益分配等后续相关事务。

本人承诺以上陈述的内容真实，如有虚假陈述，隐瞒真

实情况，给他人造成损害，本人愿意承担由此而产生的刑事、

行政、民事等法律责任，并愿意接受纳入失信人员名单的后

果。

承诺人：

时间：