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2026科室院感年度工作计划

2026年科室医院感染管理工作将以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法规规范为指导，紧密围绕“降低医院感染发生率、保障医疗安全、提升院感防控精细化水平”核心目标，结合科室实际业务特点与上年度院感监测薄弱环节，制定以下具体工作计划：

一、明确年度核心目标

1.医院感染总发生率控制在2.5%以下，一类切口手术部位感染率≤0.5%，导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤0.5‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤1.0‰，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率≤1.5‰；

2.手卫生依从性全院平均≥92%（其中ICU、新生儿科、手术室等高风险科室≥95%），手卫生正确率100%；

3.消毒灭菌物品合格率100%，复用医疗器械清洗消毒规范执行率100%，内镜清洗消毒生物监测合格率100%；

4.多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率≤15%，MDRO目标性监测覆盖率100%，感染病例处置规范率100%；

5.医疗废物分类正确率100%，职业暴露处置及时率100%，暴露后追踪随访完成率100%；

6.院感防控知识培训覆盖率100%，考核合格率≥98%，高风险岗位操作技能考核合格率100%。

二、聚焦重点环节，强化过程管控

（一）制度优化与落实

1.上半年完成科室院感制度与流程的全面梳理，对照2025年新版《医院感染管理质量控制指标》及《医疗机构环境清洁消毒指南》修订《科室消毒隔离制度》《多重耐药菌防控流程》《内镜清洗消毒操作规范》等12项核心制度，重点补充“手术患者围术期保温管理”“新生儿暖箱清洁消毒频次”“血液透析用水质量监测标准”等细化条款；

2.建立“制度-培训-执行-反馈”闭环管理机制，新修订制度发布后1周内完成全员培训，每月随机抽取20%医护人员进行制度知晓率考核，对连续2次考核不合格者纳入重点督导名单；

3.每季度组织“院感制度执行回头看”，通过现场查看、追溯记录、人员访谈等方式检查制度落实情况，重点核查手术器械闭合检测记录、内镜清洗时间追溯系统数据、医疗废物交接双签记录，发现问题立即整改并记录整改前后对比资料。

（二）院感培训与能力提升

1.分层分类开展培训：新入职人员（含规培生、实习生）入职72小时内完成《院感基础理论》《手卫生规范》《医疗废物分类》培训，考核合格后方可进入临床；轮转至ICU、手术室等高风险科室人员需额外完成《导管相关感染防控》《无菌操作技术》专项培训；全体医护人员每季度参加1次院感专题培训（内容涵盖MDRO防控新进展、消毒技术更新、应急预案演练等）；

2.创新培训形式：采用“理论授课+操作演练+情景模拟”模式，每季度组织1次“院感防控实战演练”（如模拟ICU疑似VAP爆发事件处置、急诊职业暴露现场处理），邀请临床专家、院感专职人员现场点评，录制演练视频作为培训教材；

3.建立“院感小教员”队伍：选拔10名院感意识强、操作规范的医护骨干，经院感科培训后负责本科室日常培训与督导，每月提交《科室培训执行报告》，院感科每季度对小教员进行能力考核，考核优秀者给予绩效奖励。

（三）监测与预警管理

1.完善三级监测体系：一级为责任护士/管床医生，负责每日评估患者感染迹象（如体温＞38℃、白细胞异常、导管穿刺点红肿）并记录；二级为科室院感监控医生/护士，每周汇总本科室感染数据，分析感染趋势（如是否存在时间、空间聚集性）；三级为院感科专职人员，每月对全院监测数据进行横断面调查与目标性监测（重点关注ICU、血液透析室、新生儿科），每季度发布《院感监测分析报告》；

2.强化病原学监测：要求感染病例病原学送检率≥80%（重症感染≥90%），对未达标的医生进行原因分析与培训；建立MDRO“发现-报告-隔离-追踪”全流程管理，临床科室发现MDRO阳性结果后30分钟内上报院感科，2小时内完成接触隔离措施（如设置专用医疗用品、标识醒目），院感科48小时内完成流行病学调查并反馈防控建议；

3.运用信息化手段提升监测效率：升级院感监测系统，对接HIS、LIS、微生物实验室系统，自动抓取体温、白细胞、C反应蛋白等感染相关指标，设置“异常值预警”（如同一病房72小时内出现2例同类感染），预警信息实时推送至科室监控人员手机端，监控人员需在2小时内核实并反馈处理情况。

（四）高风险环节精准防控

1.手卫生专项提升行动：在病房、治疗室、护士站等关键区域增设非手触式速干手消毒剂（每10张病床≥2处），标注“接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后”五时刻提示标识；每月通过“明查+暗访”方式统计手卫生依从性（明查为