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血液透析合并冠心病个案护理
一、病例介绍
患者张某某，男性，62岁，因“维持性血液透析5年，反复胸痛1月余”入院。患者5年前诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。1月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、气短，休息3-5分钟后可缓解，未予重视。近1周胸痛发作频率增加，每日2-3次，遂入院治疗。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。否认糖尿病、高脂血症病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，神志清楚，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高；心脏彩超示左心室舒张功能减退，射血分数（EF）55%；肾功能示血肌酐860μmol/L，尿素氮28mmol/L；电解质示血钾5.8mmol/L，血磷2.2mmol/L，血钙2.0mmol/L。入院诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2.维持性血液透析；3.冠心病不稳定型心绞痛；4.高血压病3级（很高危）；5.高钾血症；6.高磷血症；7.低钙血症。
二、护理评估
（一）生理评估
心血管系统：患者反复胸痛，心电图示ST段压低，心肌酶谱轻度升高，提示心肌缺血。血压控制尚可，但透析过程中易出现血压波动。
泌尿系统：患者已进入尿毒症期，无尿，依赖血液透析维持生命。
电解质及酸碱平衡：存在高钾血症、高磷血症、低钙血症，易诱发心律失常、加重心肌损伤。
营养状况：患者食欲差，存在营养不良风险，可能影响心肌修复和免疫功能。
（二）心理社会评估
患者因长期患病，经济负担重，对疾病预后担忧，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病认知不足，护理能力有限。
三、护理问题
疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
潜在并发症：心律失常、心力衰竭、透析中低血压、脑出血等。
电解质紊乱：与肾功能衰竭、透析不充分有关。
焦虑：与疾病预后、经济负担有关。
知识缺乏：缺乏血液透析合并冠心病的自我护理知识。
四、护理目标
患者胸痛症状缓解，发作频率减少。
无严重并发症发生，或并发症得到及时控制。
电解质紊乱得到纠正，维持在正常范围。
患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。
患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能。
五、护理措施
（一）疼痛护理
休息与体位：发作时立即卧床休息，取舒适体位，避免劳累和情绪激动。
吸氧：给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，改善心肌缺氧。
药物护理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，观察药物疗效和不良反应，如头痛、低血压等。
病情观察：密切监测胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，观察心电图变化和心肌酶谱动态变化。
（二）并发症预防与护理
心律失常：密切监测心率、心律变化，发现异常及时报告医生处理。避免使用可能诱发心律失常的药物，如洋地黄类药物。
心力衰竭：严格控制液体入量，记录24小时出入量，维持出入量平衡。透析过程中避免超滤过快过多，防止血容量急剧减少诱发心力衰竭。
透析中低血压：透析前评估患者干体重，调整透析方案，如降低超滤率、缩短透析时间、使用高钠透析液等。透析过程中密切监测血压变化，每30分钟测量1次，出现低血压时立即减慢血流速度，停止超滤，给予生理盐水快速静脉滴注，必要时使用升压药物。
脑出血：控制血压在合理范围，避免血压波动过大。透析过程中避免使用抗凝药物过量，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。
（三）电解质紊乱护理
高钾血症：限制钾的摄入，避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。遵医嘱给予利尿剂、葡萄糖酸钙、胰岛素等药物治疗，促进钾的排出和转移。透析时选择低钾透析液，增加透析频率或延长透析时间。
高磷血症：限制磷的摄入，避免食用含磷高的食物，如动物内脏、坚果、乳制品等。遵医嘱给予磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，随餐服用。定期监测血磷水平，调整药物剂量。
低钙血症：遵医嘱补充钙剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，同时补充活性维生素D，促进钙的吸收。定期监测血钙水平，避免补钙过量导致高钙血症。
（四）心理护理
沟通与支持：与患者及家属建立良好的沟通关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。
健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案和护理措施，提高其对疾病的认知，增强治疗信心。
放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。
（五）健康教育
饮食指导：给予低盐、低脂、低钾、低磷、优质蛋白饮食。控制钠盐摄入，每日不超过3g；限制脂肪摄入，尤其是饱和脂肪酸和反式脂肪酸；避免食用含钾高的食物；限制磷的摄入，选择
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