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2025中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南全文

第一章风险评估与分层管理

1.1风险评估工具

推荐采用CHANCE-2评分、ESRS-2评分与改良ABCD3-I评分联合评估。CHANCE-2评分纳入年龄、高血压、糖尿病、既往卒中史、冠心病、吸烟、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥2.6mmol/L、同型半胱氨酸≥15μmol/L、颈动脉斑块厚度≥2mm、颅内动脉狭窄≥50%等10项指标，0–2分为低危，3–5分为中危，≥6分为高危。ESRS-2评分用于心房颤动（AF）患者，附加左心房直径≥45mm、NT-proBNP≥900pg/mL两项。ABCD3-I评分在短暂性脑缺血发作（TIA）发病24h内完成，MRI-DWI高信号、颈动脉狭窄≥50%、同侧斑块溃疡各加2分，总分≥8分者视为7d内卒中高风险。

1.2分层干预路径

低危患者：标准抗血小板+强化降压+LDL-C1.8mmol/L；中危患者：在上述基础上加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）2g/d，若颈动脉斑块进展≥0.3mm/年，改用PCSK9抑制剂；高危患者：直接启动PCSK9抑制剂+IPE，收缩压目标120mmHg，糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，并考虑择期颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架成形术（CAS）。

1.3动态随访

所有患者出院后7d、30d、90d、180d、360d必须面访，并远程传输家庭血压、血糖、血脂、心率、体重、步数六类数据至国家卒中云。任何指标连续3d超出预设阈值，系统自动预警，主管医师24h内线上复核并调整方案。

第二章抗栓治疗

2.1非心源性卒中/TIA

首选阿司匹林50mg联合氯吡格雷75mg，21d后改为单药氯吡格雷75mg长期维持。如CYP2C192/3功能缺失等位基因纯合或血小板抑制率30%，改用替格瑞洛90mgbid联合阿司匹林100mg，21d后替格瑞洛单药维持。对于高出血风险（CRUSADE40）患者，首日阿司匹林160mg负荷后，次日改为吲哚布100mgbid，联合替格瑞洛60mgbid，90d后改为吲哚布单药。

2.2心源性卒中/TIA

AF患者首选直接口服抗凝药（DOAC）：达比加群150mgbid（年龄75岁且CrCl≥50mL/min），110mgbid（年龄≥75岁或CrCl30–49mL/min）；利伐沙班20mgqd（CrCl≥50mL/min），15mgqd（CrCl30–49mL/min）。合并机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄者用华法林，INR2.0–3.0。合并急性冠脉综合征（ACS）或PCI术后，采用DOAC+单抗血小板1–6个月三联方案，之后DOAC单药。

2.3抗凝-抗板桥接

拟行CEA/CAS/椎动脉支架者，术前5d停用DOAC，改用低分子肝素（LMWH）1mg/kgbid皮下注射，术前24h停用；术后12h恢复DOAC。若术前需双抗，维持阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，术后6h加用DOAC，48h后停用双抗。

2.4血小板功能与基因检测

推荐在起病72h内完成血栓弹力图（TEG）+血小板聚集率（LTA）+CYP2C19、PON1、ABCB1基因多态性检测，结果4h内回传电子病历。对氯吡格雷低反应（PRI230）者立即切换方案，对阿司匹林低反应（AA抑制率50%）者加用西洛他唑50mgbid。

第三章降压治疗

3.1目标值

非高龄（80岁）患者目标收缩压120mmHg，高龄（≥80岁）患者130mmHg，舒张压≥60mmHg。合并慢性肾病（CKD）4–5期者，收缩压130mmHg。

3.2药物选择

初始两药联合：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦100mgbid+钙拮抗剂（CCB）氨氯地平5mgqd；若2周未达标，加用吲达帕胺1.5mgqd或螺内酯25mgqd。对合并AF者，优先选ARNI+β受体阻滞剂比索洛尔5mgqd，可逆转左心房重构。

3.3夜间血压管理

所有患者行24h动态血压监测（ABPM），夜间收缩压110mmHg者，将30%日剂量CCB改睡前服用，或改用控释维拉帕米240mgqn。

3.4降压节奏

起病后24h内降压幅度不超过15%，第1周每日下调5mmHg，避免低灌注。颈动脉重度狭窄（≥70%）患者，术前收缩压维持140–150mmHg，术后48h内逐步降至130mmHg。

第四章降脂治疗

4.1目标值

非心源性卒中/TIA：LDL-C1.4mmol/L且降幅≥50%