2026年手术室医院感染工作计划.docxVIP

2026年手术室医院感染工作计划

一、年度目标与核心指标

1.全年手术部位感染率（SSI）控制在0.35%以下，其中清洁切口≤0.20%，清洁-污染切口≤0.50%，污染与感染切口≤1.20%。

2.空气培养菌落数≤10CFU/皿（Φ90mm，暴露15min），物体表面随机采样合格率≥98%，手卫生依从性≥95%，正确率≥92%。

3.抗菌药物预防使用合理率≥96%，首次给药时机符合率≥98%，术后24h停药执行率≥90%。

4.职业暴露零漏报，锐器伤发生率≤0.3/100台，血源性病原体职业暴露后规范处置率100%。

5.多重耐药菌（MDRO）患者术前隔离完成率100%，术中追加抗菌药物时机符合率100%，术后追踪培养送检率100%。

6.员工年度感染知识考核平均分≥92分，新进人员岗前培训覆盖率100%，手术室专科感染控制继续教育学分≥12分/人。

二、组织体系与职责再塑

1.手术室感染控制小组实行“双主任”制：由麻醉科主任与手术室护士长共同担任组长，感染管理科专职人员任技术督导，形成“临床-管理-检验-药学-后勤”五环联动。

2.设立“感控专员池”，遴选12名资深护士、6名麻醉医师、3名外送器械工程师，统一授权、统一考核，赋予其现场叫停权、整改签发权、绩效建议权。

3.建立“手术团队感控承诺”制度，主刀医师、麻醉医师、器械护士、巡回护士四方在术前安全核查单中增设“感染防控条款”签字栏，未签字不得划皮。

4.每月召开一次“数据驱动”例会，以近30天SSI曲线、抗菌药物使用强度（AUD）、环境卫生学监测结果、职业暴露事件为四轴，用Pareto图找20%关键缺陷，用鱼骨图追根因，用5Why锁定真因，用PDCA销号。

三、风险源再识别与分级干预

1.风险矩阵再升级：将“手术时长≥3h”“出血≥800ml”“植入物≥2类”“糖尿病且HbA1c≥7%”“术前住院≥5d”列为红色高危；将“肥胖BMI≥30”“ASA≥Ⅲ级”“术中低体温≤36℃”“吸烟指数≥400”列为橙色中危；其余为黄色低危。

2.红色高危患者术前48h由感控专员组织MDT会诊，核查血糖、白蛋白、淋巴细胞计数、局部带菌状态，必要时延迟手术，最长不超过7d。

3.橙色中危患者术前1d由麻醉科启动“预康复”路径：营养支持、呼吸训练、戒烟干预、预暖方案，确保入室核心体温≥36.3℃。

4.建立“手术感染风险电子看板”，与HIS、LIS、EMR、手麻系统互通，自动抓取风险因子并生成颜色预警，巡回护士术前必须逐项勾选干预措施完成度，未完成自动弹窗拦截手术申请。

四、环境表面与空气净化精细化管理

1.继续推行“三区分色”抹布+“S”型单向擦拭法，蓝色用于无菌区、黄色用于清洁区、红色用于污染区，每巾一用一更换，严禁“一布多用”。

2.每日首台术前30min，由值班护士使用含氯己定-醇复合消毒湿巾对手术床、器械车、无影灯把手、电刀笔、监护仪导线等高频接触表面进行“靶向”擦拭，并采用ATP生物荧光监测，RLU≤200为合格，不合格立即返工。

3.每周三夜间深度清洁：拆洗回风口格栅、空调静压箱、手术灯反光罩，使用0.1%过氧乙酸喷雾+紫外线复合消毒，次日由感染管理科空气培养复核。

4.层流手术室实行“动态压差云监测”，在送、回、排风口安装IoT微压传感器，压差2.5Pa或8Pa时30s内短信报警至后勤运维与感控专员手机，确保5min内到场校正。

5.年计划对全部25间手术室高效过滤器进行PAO扫描法检漏，发现≥0.01%泄漏立即更换，更换后连续3d进行尘埃粒子计数，≥0.5μm粒子≤3520个/m3方可投入使用。

五、手术器械与外来植入物闭环管理

1.外来器械一律执行“48h预达”制度：供应商术前48h将器械送达消毒供应中心（CSSD），由专职护士拆包、清点、拍照、贴RFID标签，信息同步至追溯系统，拒绝“术中闪送”。

2.植入物实行“生物监测+化学指示”双放行，快速生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌）3h出结果，阴性方可上台；紧急情况下启动“植入物急诊放行”流程，由医务部、感染管理科、手术室三方签字备案，术后立即补做监测，结果阳性时启动追踪与召回。

3.动力工具、内镜、超声刀等精密器械实行“三步保湿”：术中即时擦血、术后30s内喷酶保湿、CSSD回收前泡沫覆盖，降低生物膜形成。

4.建立“器械清洗质量日抽查”制度，CSSD每日随机抽取5件器械使用10倍放大镜+蛋白残留测试棒检测，蛋白残留5μg/件即视为清洗失败，启动复盘并扣罚绩效。

六、手卫生与无菌技术再强化

1.2026年起手术室