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医院督导工作总结(2篇)

总结一

本年度督导工作围绕医疗质量安全核心，通过日常巡查、专项督查、飞行检查等方式，实现全院43个临床科室、12个医技科室及8个行政职能部门全覆盖，累计开展现场督导96次，参与督导人员238人次，发现问题526项，完成整改498项，整改率达94.7%。在医疗质量管理方面，重点核查18项核心制度落实情况，通过调取监控录像、查阅运行病历、现场提问医护人员等方式，发现外科系统术前讨论记录不完整占比12.3%，内科系统三级查房记录规范性不足8.7%。针对上述问题，督导团队联合医务部制定《核心制度落实追踪表》，对神经外科、心血管内科等重点科室实施“每日抽查+每周通报”机制，推动术前讨论完整率从87.7%提升至98.5%，三级查房记录合格率从91.3%提升至99.2%。

患者安全管理领域，重点监测不良事件上报、手卫生依从性及院感控制指标。督导中发现，某儿科病区手卫生依从性仅为62%，存在医护人员接触患儿前后未规范执行“七步洗手法”问题。通过现场模拟演示、设置手卫生监测点、将依从性纳入科室绩效考核等措施，该病区手卫生依从性3个月内提升至94%，同期儿童院感发生率从3.2‰降至1.8‰。此外，针对手术安全核查制度执行漏洞，如骨科手术器械包清点不规范导致1起异物遗留风险事件，督导小组联合手术室开展“手术安全核查情景模拟培训”，组织全院手术科室主任观摩学习，修订《手术器械清点流程》，增加术前、术中、术后三次双人核对环节，全年手术相关不良事件发生率同比下降42%。

医疗服务改善方面，通过暗访患者、查阅投诉记录发现，妇产科门诊排队等候时间过长（平均47分钟）、检验科报告发放不及时等问题突出。督导团队协调门诊办公室优化叫号系统，实施“分时段预约”，将妇产科门诊候诊时间压缩至25分钟以内；推动检验科引入全自动报告打印系统，报告出具时间缩短50%，患者满意度调查显示相关指标评分从78分提升至92分。在医保基金监管专项督导中，核查出院病历1200份，发现超适应症用药、检查项目指征不充分等违规问题37例，涉及金额12.6万元。督导后组织医保政策专题培训12场，建立“临床科室-医保办-财务科”三级审核机制，违规金额同比下降68%。

教学科研督导聚焦住院医师规范化培训质量，抽查32个科室的教学查房记录，发现神经内科、急诊科等科室带教计划完成率不足70%。督导团队联合科教科制定《住培带教量化考核标准》，将教学查房次数、小讲课质量等纳入带教老师职称晋升考核指标，组织优秀带教案例分享会6场，住培学员出科考核通过率从85%提升至96%。科研项目督导中，针对3项省级科研课题进度滞后问题，建立“双周进度汇报+督导专员跟进”机制，协调实验室开放时间，提供统计学支持，推动课题按时结题率从65%提升至90%。

后勤保障督导重点检查消防设施、医用气体供应及污水处理系统。在消防专项检查中，发现门诊楼3楼消防通道堆放杂物、内科楼消防栓水压不足等安全隐患11处，当日下发整改通知书，联合保卫科开展全院消防演练3次，整改完成率100%。医用气体系统督导中，通过压力监测发现儿科ICU氧气管道存在泄漏风险，立即停用该区域供氧系统，组织工程技术人员连夜抢修，更换老化管道200余米，保障了新生儿救治安全。

总结二

围绕“提升医疗质量与安全”年度目标，督导工作以问题为导向，聚焦重点环节、重点人群、重点时段，全年开展专项督导28次，累计追踪整改问题342项，建立长效机制16项。在手术质量管理专项督导中，选取骨科、普外科等6个高风险科室，抽查手术病历480份，发现手术记录不完整（如植入物型号未标注）占比8.3%，术后首次病程记录未在规定时间内完成占比5.6%。督导小组联合质控科制定《手术记录模板》，明确植入物信息、术中出血量等23项必填要素，组织手术医师专项培训8场，考核通过率达100%；通过电子病历系统设置术后病程记录自动提醒功能，超时未完成率降至0.3%。

危急重症救治能力督导中，模拟突发批量伤员救治场景，测试急诊科、ICU等科室应急响应速度，发现存在多学科协作（MDT）启动延迟、急救设备维护不到位等问题。针对上述短板，督导团队推动建立“急诊-手术室-ICU”绿色通道信息共享平台，组织创伤救治演练5次，修订《急救设备维护保养手册》，将除颤仪、呼吸机等设备检查频次从每周1次增至每日1次，设备完好率保持100%。在某次实际批量伤员救治中，应急响应时间从28分钟缩短至12分钟，成功救治率提升至95%。

院感防控深度督导覆盖消毒供应中心、内镜中心等6个高风险部门，通过生物监测发现消毒供应中心灭菌包湿包率达3.5%，胃镜室活检钳消毒合格率91%。督导后要求消毒供应中心优化灭菌程序，将干燥时间延长15分钟，湿包率降至0.5%以下；内镜中心更换全自动清洗消毒机，规范操作流程，活检钳消毒合格率