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重症个案护理
一、重症个案护理的定义与核心目标
重症个案护理是针对生命体征不稳定、多器官功能障碍或面临高死亡风险的患者，由专业护理团队提供的全面、连续、个体化的护理服务。其核心目标包括维持生命体征稳定、预防并发症、促进器官功能恢复及提升患者生存质量。该模式强调以患者为中心，通过动态评估、精准干预和多学科协作，为重症患者（如呼吸衰竭、心力衰竭、严重创伤等）提供从病情监测到康复支持的全周期照护。
二、重症个案护理的标准化流程
（一）评估阶段
初始评估
患者入院后2小时内完成系统评估，包括：
生命体征监测：持续心电监护心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，每小时记录并设置个性化报警阈值（如平均动脉压65mmHg时触发预警）。
器官功能评估：通过血气分析判断呼吸衰竭类型，超声心动图评估心功能，血肌酐及尿量监测肾功能，同时采用APACHEII评分量化病情严重程度。
风险分层：使用Braden量表评估压疮风险（≤12分启动气垫床及每2小时翻身方案），Caprini评分确定深静脉血栓预防策略（高危患者联合机械加压与抗凝药物）。
动态评估
每日进行Glasgow昏迷评分（GCS）监测意识状态，疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛程度，CAM-ICU量表筛查谵妄，确保干预措施与病情变化同步调整。
（二）计划与干预阶段
护理计划制定
基于评估结果确立优先级目标，例如：
呼吸支持：机械通气患者设置潮气量6-8ml/kg，维持气道峰压30cmH?O，每4小时评估拔管指征。
循环管理：根据中心静脉压（CVP）及乳酸值调整液体复苏方案，血管活性药物使用时每15分钟记录血压变化。
营养支持：48小时内启动肠内营养，初始速率20ml/h，逐步递增至目标热量（25-30kcal/kg/d），每日监测胃残余量。
专科护理操作
人工气道管理：气管插管气囊压力维持25-30cmH?O，声门下吸引每4小时一次，呼吸机管路每周更换。
导管护理：中心静脉导管穿刺点每日消毒并更换敷料，导尿管每周评估留置必要性，预防导管相关感染。
（三）评价与改进阶段
通过以下指标评估护理效果：
生理指标：生命体征波动幅度、器官功能指标（如氧合指数、肌酐清除率）改善程度。
并发症发生率：呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮、深静脉血栓等不良事件发生率。
患者结局：ICU住院时间、28天生存率及出院时功能状态（如肌力分级）。
三、关键评估工具与临床应用
（一）病情严重程度评分
APACHEII评分：包含年龄、慢性病史及12项生理指标（如体温、动脉血氧分压），总分0-71分，分值越高预后越差，用于指导资源分配及治疗强度调整。
SOFA评分：评估呼吸、循环、肝、肾等6个器官功能，每日动态监测可早期识别多器官功能障碍综合征（MODS）。
（二）专科评估工具
疼痛与镇静管理：采用CPOT量表评估机械通气患者疼痛（含面部表情、肢体运动等4项指标），RASS评分维持镇静深度在-2～0分，避免过度镇静导致的谵妄风险。
吞咽功能筛查：洼田饮水试验用于评估误吸风险，Ⅲ级及以上患者需改为鼻饲喂养并启动吞咽康复训练。
四、多学科协作模式实践
（一）团队构成与职责
重症个案护理需整合医生、护士、呼吸治疗师、营养师、康复师及药师等专业力量，例如：
护士：主导基础护理、病情监测及健康教育，每日参与多学科查房并汇报患者对护理措施的反应。
营养师：根据氮平衡及前白蛋白水平制定个性化营养方案，调整肠内营养配方（如添加膳食纤维预防腹泻）。
康复师：在血流动力学稳定后启动早期活动计划，从被动肢体活动逐步过渡到床边坐起，降低ICU获得性肌无力风险。
（二）协作机制
每日联合查房：固定时间（如上午10点）召开多学科会议，共同讨论治疗难点，例如针对严重脓毒症患者，护士提出容量超负荷迹象，药师建议调整抗生素方案，形成动态优化的治疗策略。
快速响应团队（RRT）：当患者出现心率骤升、血氧饱和度下降等预警信号时，护士可一键启动RRT，确保5分钟内多学科团队到场处置。
五、感染控制策略
（一）标准预防措施
手卫生：严格执行“两前三后”指征（接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触环境后），ICU内每床配备速干手消毒剂，手卫生依从性目标≥95%。
个人防护：吸痰、气管切开护理时佩戴护目镜及防护服，多重耐药菌感染患者实施接触隔离，医疗器械专人专用。
（二）设备与环境管理
呼吸机管理：冷凝水及时倾倒并避免逆流，湿化器温度维持32-35℃，每周更换管路并进行微生物监测。
环境清洁：高频接触表面（床栏、监护仪按钮）使用含氯消毒剂擦拭，每日3次，空气净化系统确保每小时换气≥6次。
（三）并发症防控
VAP预防集束化策略：床头抬高30°-45°、每日口腔护理（氯己定漱口）、尽早停用镇静剂及评估拔管指征。
导管相关感染防控：中心静脉导管优先选择锁骨下静脉穿
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