摆式矫治器知情同意书.docx

摆式矫治器知情同意书

我们理解您选择接受摆式矫治器治疗是对口腔健康的重要决策，为保障您的知情权与选择权，现以书面形式向您详细说明本次治疗的相关信息。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提出，在充分理解后再签署本文件。

一、患者基本情况确认

您的姓名：________（请填写），性别：________（请填写），年龄：________岁（请填写），就诊日期：________年________月________日（请填写）。经临床检查、影像学评估（如曲面断层片、头颅侧位片等）及模型分析，您目前存在________（具体错??类型，如安氏Ⅱ类错??、下颌后缩伴深覆??等）问题，