医院药师审核操作要点及案例分享.docxVIP

医院药师审核操作要点及案例分享

在医院药学服务体系中，处方/医嘱审核是保障患者用药安全、促进合理用药的关键环节，是药师履行专业职责、发挥专业价值的核心岗位。作为一名资深药师，我深知每一次审核都承载着沉甸甸的责任，容不得半点疏忽。本文旨在结合日常工作实践，系统梳理药师在处方/医嘱审核过程中的核心操作要点，并辅以真实案例进行剖析，希望能为同行提供一些有益的参考与借鉴，共同提升审核质量，筑牢患者用药安全的第一道防线。

一、审核前准备与基础信息核对

审核工作并非简单地核对药品名称与数量，其专业性贯穿于整个流程的始终。在正式进入药品审核前，充分的准备和细致的基础信息核对是确保审核准确性的前提。

首先，患者信息的准确性核查是第一步。这包括患者姓名、性别、年龄（特别是新生儿、婴幼儿及老年患者，年龄直接影响剂量计算和药物选择）、科室、床号等基本信息，务必与处方/医嘱信息一致，避免因信息混淆导致用药错误。过敏史的确认尤为关键，需仔细查看病历记录及既往用药史，对于标注“过敏体质”或有明确药物过敏史的患者，应高度警惕，严格规避过敏药物及其结构类似物。

其次，诊断信息的关联性分析也不可或缺。审核药师需清晰了解患者的主要诊断及次要诊断，这是判断用药合理性的基础。药品的选择应与诊断相符，避免“无指征用药”或“超适应症用药”的情况发生。若诊断信息不明确或与用药存在明显矛盾，应及时与开具处方/医嘱的医师沟通确认。

二、核心审核内容与关键风险点把控

完成基础信息核对后，即进入核心的药品审核环节。此环节需要药师综合运用药理学、药剂学、治疗学等多学科知识，对处方/医嘱中的药物治疗方案进行全面评估。

（一）适应症审核：“药”以致用，有的放矢

审核药品是否为当前诊断所必需，是否符合临床诊疗指南或专家共识的推荐。需警惕“大包围”用药、“安慰性”用药等现象。例如，对于普通感冒患者，若无明确细菌感染指征，开具广谱抗菌药物即为不适宜。

（二）遴选药品审核：安全有效，经济适宜

在有多种治疗药物可供选择时，应优先选择疗效确切、安全性高、价格合理、剂型适宜的药品。同时，需考虑患者的特殊人群身份（如妊娠期、哺乳期妇女，儿童，老年人，肝肾功能不全患者等），选择对其影响最小的药物。例如，肾功能不全患者应避免或减量使用主要经肾脏排泄且有肾毒性的药物。

（三）用法用量审核：精准给药，剂量为王

这是审核工作中最易出现问题也最需细致的部分，包括给药途径、给药频次、单次剂量、每日总剂量及疗程等。

*给药途径：需与药物剂型、患者病情及治疗需求相符。例如，注射剂不可口服，缓释制剂不宜掰开或嚼碎服用（特殊说明的除外）。

*剂量与频次：需根据患者年龄、体重、肝肾功能状况，以及药物的药代动力学特点进行调整。尤其要注意儿童用药剂量的计算，避免按成人剂量折算时出现误差。例如，某药物成人常用量为每次一片，每日两次，但对于肝衰竭患者，可能需要调整为每次半片，每日一次。

*疗程：应根据疾病种类、病情严重程度及药物特性确定合理疗程，避免疗程过长导致不良反应增加或耐药性产生，也需避免疗程过短影响治疗效果。

（四）药物相互作用审核：警惕“1+12”或“1+12”

包括药物-药物相互作用、药物-食物相互作用等。重点关注那些可能导致疗效降低或毒副作用增强的严重相互作用。例如，他汀类药物与贝特类降脂药联用时，需警惕肌病风险增加；服用某些降压药期间，应避免大量食用西柚汁，以防血压过度降低。

（五）重复用药审核：避免“一药多名”或“同类叠加”

需注意药品的通用名称，避免同一成分或同一类别的药物重复使用，导致剂量叠加，增加不良反应发生风险。例如，含有相同解热镇痛药成分的复方感冒药与单方制剂联用时，易造成该成分过量。

三、案例分享与实践启示

理论的阐述离不开实践的佐证。以下分享几个工作中遇到的典型案例，希望能引发大家的思考。

案例一：老年患者降压药用法用量不当致严重低血压

案情简介：一位老年男性患者，因“高血压病”入院，医师开具某长效降压药，用法为“每次一片，每日两次”。药师在审核时发现，该药物说明书推荐的起始剂量为“每次半片，每日一次”，对于老年患者尤其应从小剂量开始。

审核发现与问题分析：该处方存在给药频次过高、起始剂量偏大的问题。老年患者对降压药物的耐受性可能降低，且该药物为长效制剂，每日一次即可。过量使用易导致严重低血压，甚至诱发心脑血管事件。

干预措施与结果：药师及时与主管医师沟通，说明理由。医师采纳建议，将用法调整为“每次半片，每日一次”，并密切监测患者血压变化。患者血压控制平稳，未发生低血压等不良事件。

启示：对于老年患者及肝肾功能不全等特殊人群，用药剂量和频次的审核需格外谨慎，务必参考药品说明书及相关临床指南，坚持个体化给药原则。

案例二：忽视药物相互作用，联用药物致不良反应风险增高

案情简介：一位中年