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综合医院感染控制工作方案

一、总则

（一）目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，特制定本方案。医院感染控制是医院管理的核心内容之一，是衡量医院整体医疗水平和管理能力的重要指标，对于减少医疗纠纷、降低医疗成本、提升医院声誉具有至关重要的现实意义。

（二）指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为依据，坚持“预防为主、科学防控、全员参与、持续改进”的原则，建立健全医院感染管理体系，完善各项规章制度和操作规程，强化重点部门和关键环节的感染控制措施，提升全院医务人员的感染防控意识和能力，最大限度地降低医院感染发生风险。

（三）工作目标

1.有效控制医院感染暴发事件的发生。

2.降低重点部门、重点人群、重点操作的医院感染率至目标水平以下。

3.提高医务人员手卫生依从性及正确率。

4.确保消毒灭菌效果达标，医疗废物规范管理。

5.提升医务人员职业暴露的预防与应急处置能力。

6.建立健全医院感染监测、预警与持续改进机制。

（四）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于在院患者、陪护人员及其他外来人员。

二、组织领导与职责分工

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点医技科室负责人等。其主要职责为：审定医院感染管理规章制度和工作规划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染管理相关培训与教育；监督检查各项感染控制措施的落实情况。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染控制工作的组织、协调、监督、指导与监测。具体职责包括：拟定医院感染管理工作计划和相关制度；开展医院感染监测与数据分析，及时发现和处置感染暴发隐患；对全院感染控制工作进行技术指导和质量考核；组织开展医务人员的院感知识培训和新职工岗前培训；参与重点部门建设与改造的卫生学评价；负责医疗废物分类收集、暂存、转运等环节的监督管理。

（三）临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。在医院感染管理科的指导下，负责本科室的感染控制工作，包括：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员学习院感知识和技能；监督本科室手卫生、消毒灭菌、无菌操作等规范的落实；监测本科室医院感染病例，及时上报并协助调查；管理本科室的医疗废物；参与本科室感染暴发的应急处置。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，对本科室和个人的感染控制工作负责。应严格遵守各项感染控制操作规程，掌握手卫生、个人防护用品使用、标准预防等基本技能，主动参与院感知识培训，积极报告医院感染病例和职业暴露事件，并配合相关调查与处置。

（五）其他部门职责

医务部门负责将医院感染控制工作纳入医疗质量管理体系，协调临床科室开展感染控制工作；护理部门负责监督护理操作中的感染控制规范执行；后勤保障部门负责提供合格的消毒灭菌用品、医疗废物收集转运设施、环境卫生保洁及污水处理等；检验部门负责医院感染相关微生物的检测与报告，为感染控制提供实验室依据；药剂部门负责抗菌药物合理使用的管理与指导。

三、重点环节与措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效的措施。各科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其便捷可得。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液体液后等情况下，必须严格执行手卫生规范。医院感染管理科应定期开展手卫生依从性监测与督导，并将手卫生执行情况纳入科室和个人绩效考核。

（二）标准预防与额外预防

全面落实标准预防措施，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗护理过程中必须采取相应的防护措施，包括：正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等）；严格执行无菌技术操作规程；加强环境清洁与消毒；妥善处理医疗废物。对疑似或确诊传染病患者，应在标准预防的基础上，根据疾病传播途径（空气、飞沫、接触）采取相应的额外预防措施。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

严格执行清洁、消毒、灭菌的基本原则和操作规程。根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须达到灭菌水平，中度危险性物品达到高水平消毒，低度危险性物品达到中水平或低水平消毒。加强对消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、紫外线消毒器等）的日常维护、监测与质量控制，确保其性能完好、效果可靠。对环境表面