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2026年骨科院感计划科室医院感染管理工作计划

一、年度目标与核心指标

1.手术部位感染（SSI）率≤0.35%，其中Ⅰ类切口≤0.15%，Ⅱ类切口≤0.45%，Ⅲ类切口≤0.90%。

2.中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）零发生；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤0.25‰。

3.多重耐药菌（MDRO）定植/感染率较2025年下降15%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）下降20%。

4.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%；含醇手消液每床日消耗量≥28ml。

5.抗菌药物使用前病原学送检率≥95%，限制级抗菌药物使用前送检率≥98%，DDD值≤38。

6.职业暴露零漏报，锐器伤发生率≤0.15/1000床日；疫苗接种率100%。

7.环境表面清洁度ATP合格率≥98%；高频接触表面每月靶向监测合格率≥96%。

8.感控培训覆盖率100%，考核合格率≥98%；新员工岗前感控考核合格率100%。

9.感控质量改进项目≥4项，其中至少1项获得省级以上成果认定。

10.患者满意度≥96%，医务人员满意度≥94%。

二、组织架构与职责再细化

1.科主任担任院感小组组长，赋予“一票否决”权，对违反无菌原则的手术可直接叫停。

2.护士长任副组长，负责环境清洁、消毒隔离、职业暴露追踪。

3.感控医生1名（专职），负责目标监测、抗菌药物点评、MDRO预警；每周固定2个半天脱离临床，专司感控。

4.感控护士1名（专职），负责手卫生、消毒灭菌、数据上报、培训；同样每周2个半天脱离临床。

5.每医疗组设1名“感控联络员”，共8名，负责组内自查、即时反馈、晨会通报。

6.建立“感控夜查队”，由值班高年资护士与麻醉医生各1名组成，每晚22:00—02:00随机抽查2台手术，重点查无菌操作、物品开包时效、限制区人数。

7.建立“感控微信群”，科主任、护士长、专职人员、联络员、保洁主管、中央运输、设备科、后勤维修均在群内，问题照片30分钟内响应，2小时内整改。

8.建立“感控黑名单”制度：同一医生连续两次被查到同类违规，暂停手术权限1周，重新考核；护士违规与绩效挂钩，一次扣200元，年度累计3次取消评优。

三、风险识别与优先级排序

1.手术部位感染：骨科植入手术占比78%，切口暴露时间长，术中出血多，低体温风险高。

2.植入物污染：人工关节、脊柱螺钉、骨水泥等一旦污染，感染阈值低，生物膜清除困难。

3.外来器械：关节镜、动力工具、导航设备周转快，清洗节点多，易遗漏。

4.多重耐药菌：长期卧床、反复入院、抗菌药物暴露史多，CRAB、MRSA、CRE定植率高。

5.高龄合并糖尿病：占骨科住院患者42%，血糖控制不佳者SSI风险增加3.2倍。

6.层流手术室维护：高效过滤器使用超过3年，边缘密封条老化，气流视频监测发现湍流。

7.职业暴露：骨科钻、锯、克氏针锐器伤占全院38%，术中传递环节最易发生。

8.环境清洁：牵引床轨道、手术床底座、C型臂机头、铅衣悬挂处为清洁盲区。

9.实习生与规培生：手卫生依从率仅76%，无菌概念薄弱，违规率高。

10.信息化短板：感控数据仍靠人工摘录，无法实时抓取手术麻醉系统、检验系统、影像系统数据。

四、监测方案与数据路径

1.前瞻性目标监测：对全部Ⅰ—Ⅲ类切口实施围术期全程追踪，术前0—30天、术后30天（植入物90天）电话+门诊+住院系统联合随访。

2.建立“SSI预警模型”：纳入BMI、血糖、ASA评分、手术时长、失血量、术中保温、抗菌药物时机等12个变量，利用R语言构建Logistic回归，每周自动跑数，风险8%的患者术后第1、3、5天每日查房。

3.MDRO主动筛查：对ICU、创伤、翻修手术患者入院24小时内鼻前庭、肛周、创面三联拭子筛查；阳性者立即挂蓝色隔离标识，纳入交班。

4.建立“环境微生物地图”：每月对手术室、换药室、污物间、值班室等128个位点进行表面采样，结果以热力图形式张贴在感控宣传栏，合格率90%的区域立即整改并复查。

5.手卫生依从性监测：采用“covertobserver+视频AI”双轨制，每月随机抽取20个时段，每时段20分钟，AI识别与人工核对误差3%。

6.抗菌药物监测：利用PASS系统每日抓取医嘱，对DDD、疗程、联合用药、更换理由进行点评，红卡处方即时弹窗；每月发布“抗菌药物简报”，排名后10%的医生由科主任约谈。

7.职业暴露监测：建立“锐器伤一键上报”小程序，扫码自动记录器械名称、品牌、受伤环节、是否回套、是否双层手套；每季度对高风险器械进行鱼骨图分析，反馈