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2025年版心内科病例试题及答案

患者男性，63岁，农民，因“持续性胸痛4小时，加重伴意识模糊30分钟”于2025年3月12日22:15急诊入院。患者于当日18:00田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴恶心、全身冷汗，无呕吐、呼吸困难。自行含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）未缓解，疼痛持续加重。21:45家属发现其呼之反应迟钝，伴四肢湿冷，急送我院。既往有“高血压病”10年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；吸烟史35年，20支/日，已戒3年；无冠心病家族史。

体格检查：T36.8℃，P118次/分（律不齐），R26次/分，BP82/50mmHg（右上肢），SpO?88%（未吸氧）。意识模糊，平车推入，急性病容，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，以左肺为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，未触及震颤，心界向左扩大；心率132次/分（触及脉搏118次/分），心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间5秒。

辅助检查：

-急诊心电图（22:20）：窦性心律（部分导联可见f波），心率135次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1-0.2mV，V5-V6导联T波高尖；可见提前出现的宽大畸形QRS波群（偶发室性早搏）。

-床旁快速心肌损伤标志物（22:25）：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）5.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）。

-血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg，BE-6.5mmol/L，Lac5.2mmol/L。

-血常规：WBC12.3×10?/L，N%85%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

-血生化：Glu14.2mmol/L（随机），Scr115μmol/L（基础值85μmol/L），BUN8.9mmol/L，K?3.3mmol/L，NT-proBNP8900pg/mL（正常＜300pg/mL）。

-床旁心脏超声（22:40）：左室增大（LVEDD58mm），前间壁、前壁中段及心尖部室壁运动消失（收缩期增厚率0%），左室射血分数（LVEF）32%；二尖瓣轻度反流（E峰1.2m/s，A峰0.8m/s）；下腔静脉内径2.2cm，呼气末塌陷率＜50%。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？简述鉴别要点。

3.患者入院时存在哪些危重状态？应如何紧急处理？

4.若患者入院后30分钟突发意识丧失、抽搐，心电监护显示室性心动过速（频率210次/分），应采取哪些急救措施？

5.患者经抢救后生命体征稳定，拟行急诊PCI，术前需完善哪些评估？术中及术后可能出现哪些并发症？如何预防？

答案：

1.初步诊断及诊断依据

诊断：

①冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；心源性休克（KillipIV级）；心律失常：快速型心房颤动；偶发室性早搏；

②高血压病3级（很高危）；

③2型糖尿病；

④代谢性酸中毒（乳酸升高型）；

⑤低氧血症。

诊断依据：

-急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：①持续性胸痛＞30分钟，含服硝酸甘油无效；②心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高（≥0.1mV）；③hs-cTnI显著升高（＞99th百分位）；④心肌缺血相关区域（前壁）室壁运动异常（心脏超声）。

-心源性休克（KillipIV级）：①收缩压＜90mmHg（或需血管活性药物维持）；②组织低灌注表现（意识模糊、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、乳酸升高＞2mmol/L）；③肺淤血（双下肺湿啰音）及LVEF降低（32%）支持泵衰竭。

-快速型心房颤动：心电图示f波，心律绝对不齐，心率＞100次/分（听诊心率132次/分，脉率118次/分，短绌脉）。

-高血压病3级（很高危）：既往最高血压180/110mmHg，合并糖尿病、冠心病等靶器官损害。

-2型糖尿病：既往病史及随机血糖14.2mmol/L。

-代谢性酸中毒：血