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烧伤外科病历示范

一、一般项目

姓名：瑶瑶性别：女年龄：16岁民族：汉族婚否：未婚

籍贯：广东省东莞市职业：学生（初三）入院日期：2025年5月19日10时30分

病史陈述者：患者本人及家属（可靠程度：可靠）记录日期：2025年5月19日11时10分

联系方式：138XXXXXXXX家庭住址：东莞市塘厦镇XX社区XX路XX号

二、主诉

化学实验课酒精燃烧致全身多处烧伤1小时，伴疼痛、皮肤破溃。

三、现病史

患者今日上午9时43分在学校初三年级化学实验课期间，因酒精外洒被点燃引发燃烧，火焰致全身多处被烧伤。受伤后患者当即感烧伤部位剧烈疼痛，皮肤发红、起水疱，部分区域皮肤破溃、脱落。学校老师立即使用灭火器灭火（1分钟内火势扑灭），并于10时紧急送至本院急诊就诊。急诊查体后以“全身多处烧伤”收入我科。

受伤以来，患者精神状态差，呈惊恐貌，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，未进食、未排便，小便未解。体重近期无明显变化。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无特殊职业暴露史，无不良生活嗜好，适龄入学，学习成绩中等。

家族史：父母健在，无家族遗传性疾病及传染病史。

四、体格检查

T：37.2℃P：98次/分R：22次/分BP：115/75mmHgSpO?：97%（自然空气下）

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜：除烧伤部位外，其余皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀。额部、右侧面部、耳廓可见二度烧伤，创面红肿明显，散在大小不等水疱，部分水疱破溃，基底红润，触痛明显；左侧面部皮肤正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈部可见二度烧伤，创面红肿，有少量水疱，触痛阳性；颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。右侧胸壁、前胸部可见二度烧伤，创面红肿，水疱密集，部分水疱破裂，渗液明显；左侧胸壁皮肤正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：右侧上肢（上臂、前臂、手背）可见二度烧伤，创面红肿显著，水疱破裂，基底潮红，部分区域皮肤呈焦痂样改变（右手手臂），触痛剧烈；左侧腕部及手背可见二度烧伤，创面红肿，散在水疱。双下肢皮肤正常，关节活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

五、专科检查

烧伤部位分布：额部、右侧面部、耳廓、颈部、右侧胸壁、前胸部、右侧上肢（上臂、前臂、手背）、左侧腕部及手背。

烧伤面积评估：采用中国新九分法，体表烧伤总面积约25%TBSA。其中：头部3%（额部+右侧面部+耳廓）、颈部3%、躯干前13%（右侧胸壁+前胸部）、双上肢6%（右侧上肢5%+左侧腕部及手背1%）。

烧伤深度评估：上述部位均为二度烧伤（浅二度为主，部分区域深二度），表现为创面红肿、水疱形成，水疱破裂后基底红润或潮红，渗液明显，触痛剧烈；右手手臂局部可见焦痂样改变，待进一步观察排除三度烧伤。

创面情况：创面污染程度较轻（火焰烧伤后及时灭火），无明显异物残留，部分水疱破裂，渗液量中等，无脓性分泌物，周围无明显炎症扩散迹象。

六、辅助检查

血常规（2025-05-19急诊）：WBC12.5×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

创面分泌物培养：待回报。

七、诊断

1.全身多处二度烧伤（浅二度为主，部分深二度）

2.烧伤面积约25%TBSA

八、诊疗计划

1.完善相关检查：继续监测血常规、肝肾功能、电解质，完成创面分泌物培养+药敏试验，密切观察右手手臂焦痂区域变化，必要时行创面活检明确深度。

2.创面处理：立即给予创面清创，清除坏死组织及异物，保留有活力的表皮组织；水疱低位引流（保留水疱皮），碘伏消毒创面后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏，无菌纱布包扎；右侧上肢及面部创面给予暴露疗法，保持创面干燥清洁。

3.全身治疗：静脉补液抗休克治疗（根据烧伤面积及渗液情况调整补液量及速度）；预防性使用抗生素（头孢类）防治感染；给予止痛药物（布洛芬缓释胶囊）缓解疼