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医疗安全（不良）事件报告管理制度

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应报告需按特定的报告表格和程序上报，不在本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

四、医疗安全（不良）事件分级

（一）=1\*ROMANI级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。

（二）=2\*ROMANII级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）=3\*ROMANIII级事件（未造成后果事件）——发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）=4\*ROMANIV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成

事实。

五、医疗安全（不良）事件报告原则

（一）一、二级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）以及我院《医疗质量安全事件报告制度》执行。

（二）=3\*ROMANIII、=4\*ROMANIV级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性和公开性原则，鼓励报告。

1.自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（科室）的自愿行为。

2.保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4.公开性：负责部门将医疗安全信息及其分析结果在院内通过适当形式进行公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及科室及报告人和被报告人的个人信息。

六、医疗安全（不良）事件管理体系与职责

（一）医务人员及科室医疗质量与安全小组：

1.识别各类医疗安全（不良）事件，并在48小时内组织科室进行讨论，对不良事件发生的情况做初步分析，并提出初步的质量改进建议。

2、依据事件性质向分管负责部门按时报告各类医疗安全（不良）事件。

（二）各分管部门：

医院各部门均设有专人负责本部门不良事件的处理工作，不同事件的负责科室如下：

1.医疗质量安全（不良）事件报医务科；

2.护理安全（不良)事件报护理部；

3.感染相关安全（不良）事件报医院感染管理科；

4.药品安全（不良）事件报药剂科；

5.输血安全（不良）事件报检验科血库；

6.设备器械信息安全（不良）事件报设备信息科；

7.设施安全（不良）事件报后勤保障科；

8.服务及风纪安全（不良）事件报纪委；

9.治安（不良）事件报保卫科。

10.膳食（不良）事件报膳食科

各分管部门职责：

1.负责督促指导相关科室对安全（不良）事件及时进行调查、核实及处理，做出进一步分析，对科室提出改进意见。

2.每月负责将医疗安全（不良）事件汇总报医疗质量与安全管理委员会办公室，每季度对医疗安全(不良)事件发生情况进行分析，提出加强与改进工作的意见和建议，将总结分析情况提交医疗质量与安全管理委员会。

（三）医疗质量与安全管理委员会

1.负责将医疗质量安全事件按规定上报至卫生行政部门。

2.每半年召集相关负责部门讨论提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

3.根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

4.负责对全院医务人员医疗安全不良事件报告流程的培训。

七、医疗安全（不良）事件上报渠道及处理

（一）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并立即向科主任汇报，处理情况应记录到病历中，并进行上报。

（二）上报渠道

1.书面报告

所有事件48小时内当事人或其他发现人员填写纸质版《医疗安全（不良）事件报告单》，填写后上报至负责部门。

2.紧急电话报告

发生医疗安全（不良）事件后=1\*ROMANI级事件立即电话上报，=2\*ROMANII级事件24小时内电话上报，并随后