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针灸科护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

住院号：ZJ2025041503

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年4月28日

主诉：右侧肢体麻木伴活动不利1月余，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现右侧肢体麻木，以右手、右足为著，伴右侧肢体活动不利，持物不稳，行走时向右侧偏斜，无头痛、头晕、恶心呕吐等症状。曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗死恢复期”，予口服药物治疗（具体不详），症状稍缓解。3天前因劳累后上述症状加重，右侧肢体麻木范围扩大至右上肢及右下肢近端，活动不利明显，无法独立行走，为求进一步治疗收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、高脂血症等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：生于本地，无烟酒嗜好，饮食偏咸，运动量少。

家族史：母亲有高血压病史，父亲体健，否认其他家族遗传性疾病史。

二、病情分析

（一）中医诊断

中风（中经络），证型为气虚血瘀证。

辨证依据：患者年过半百，正气渐虚，气虚则血行不畅，瘀血阻滞经络，筋脉失养，故见右侧肢体麻木、活动不利；气虚推动无力，血行迟缓，瘀阻脉络，故症状劳累后加重；舌淡紫、苔薄白，脉细涩，均为气虚血瘀之象。

（二）西医诊断

脑梗死恢复期

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

（三）病因病机分析

中医：患者素体气虚，加之饮食不节、缺乏运动，导致气血运行不畅，瘀血内生，阻滞脑脉，发为中风。恢复期气虚未复，瘀血留滞经络，筋脉失于濡养，故遗留肢体麻木、活动不利等后遗症。

西医：长期高血压、糖尿病导致脑血管动脉粥样硬化，血管壁增厚、管腔狭窄，血流缓慢，血栓形成，阻塞脑血管，引起局部脑组织缺血缺氧坏死，导致神经功能缺损。恢复期脑组织损伤区水肿逐渐消退，但坏死组织的功能尚未完全恢复，需通过康复治疗促进神经功能重塑。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。

神经系统：意识清楚，言语流利，右侧肢体肌力4级（左上肢5级，左下肢5级），右侧肢体肌张力稍高，右侧肱二头肌、膝腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，右侧肢体痛觉、触觉减退。

其他：心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。

（二）心理社会评估

患者因肢体活动不利，担心预后，存在焦虑情绪；对针灸治疗的效果持怀疑态度，依从性有待提高；家属对疾病认知不足，缺乏康复护理知识。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L。

生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

头颅CT：左侧基底节区可见低密度梗死灶，边界较清，无明显占位效应。

头颅MRI：左侧基底节区脑梗死灶，DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号，提示为亚急性梗死。

四、针灸治疗方案

（一）治疗原则

益气活血，通络开窍。

（二）取穴

主穴：百会、风池、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲。

配穴：气虚明显加气海、关元；瘀血明显加膈俞、血海；肢体麻木加八邪、八风。

（三）操作方法

针刺：患者取仰卧位或侧卧位，常规消毒穴位皮肤。选用0.30mm×40mm毫针，百会穴平刺0.5-0.8寸，风池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，曲池穴直刺1.0-1.5寸，合谷穴直刺0.5-1.0寸，足三里穴直刺1.0-2.0寸，阳陵泉穴直刺1.0-1.5寸，三阴交穴直刺1.0-1.5寸，太冲穴直刺0.5-0.8寸。气海、关元穴直刺1.0-1.5寸，膈俞、血海穴直刺0.8-1.2寸，八邪、八风穴斜刺0.3-0.5寸。采用捻转补泻手法，主穴中百会、足三里、三阴交用补法，其余穴位用平补平泻法，留针30分钟，期间行针2次。

艾灸：取气海、关元、足三里穴，用艾条温和灸，每穴灸15-20分钟，至局部皮肤红晕为度，每日1次。

电针：选取曲池-外关、足三里-阳陵泉、合谷-后溪、太冲-行间等穴位组，连接电针仪，采用疏密波，频率2/100Hz，强度以患者能耐受为度，留针20分钟，每日1次。

（四）疗程

每日治疗1次，每周治疗6次，休息1天，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

五、护理措施

（一）基础护理

环境护理：保持病房安静、整洁、通风良好，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。避免强光、噪音刺激，为患者创造舒适的治疗环境。

体位护理：指