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医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025年版)

一、首诊负责制度落实情况监测指标

1.首诊医师资质符合率：指首诊医师具备与诊疗内容相匹配的执业资质（如执业医师资格、注册范围、科室权限）的病例数占同期门急诊及住院首诊病例总数的比例。监测范围覆盖全院门急诊、住院患者首次接诊环节；监测内容包括首诊医师执业证书注册信息、科室授权记录、首次接诊记录中医师签名及资质标识；数据来源于电子病历系统“首诊记录”模块、门急诊日志及医师权限管理系统；统计周期为月度，评价标准为≥95%（三级医院）、≥90%（二级医院）。

2.首诊负责制执行完整率：指首诊医师完成“接诊-评估-处置-转诊（如需）-记录”全流程的病例数占同期首诊病例总数的比例。监测内容包括首次接诊记录的完整性（主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处置措施）、非本科室患者转诊的规范性（填写转诊单、交接病情、陪同至接诊科室或与接诊医师当面交接）、急危重症患者就地抢救的及时性（5分钟内启动抢救流程）；数据来源于电子病历系统接诊记录、转诊登记本及抢救记录；统计周期为月度，评价标准为≥98%。

3.非本科室患者转诊规范率：指首诊科室对非本科室患者按规范流程转诊的病例数占同期需转诊病例总数的比例。监测重点为转诊指征（患者病情稳定、非急危重症）、转诊单填写要素（患者基本信息、现病情、已做检查及结果、初步处置）、转诊交接方式（与接诊医师当面交接或通过医院信息系统同步转诊信息）；数据来源于转诊登记本及电子病历系统转诊记录模块；统计周期为月度，评价标准为≥95%。

二、三级查房制度落实情况监测指标

1.三级查房执行率：指实际完成主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房的病例数占同期应执行三级查房病例总数的比例（应执行范围为所有住院患者，特殊情况如急危重症患者需增加查房频次）。监测内容包括查房频次（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、主治医师每日≥1次）、查房时间（上午8:00-10:00常规查房，急危重症患者随时查房）、查房记录完成时限（24小时内录入电子病历）；数据来源于电子病历系统“查房记录”模块及科室查房排班表；统计周期为月度，评价标准为≥98%（三级医院）、≥95%（二级医院）。

2.上级医师查房记录规范率：指上级医师（主治医师及以上）查房记录内容符合规范要求的病例数占同期上级医师查房总病例数的比例。规范要求包括：病情分析（症状、体征、辅助检查动态变化）、诊疗方案调整依据（结合指南或循证医学证据）、下一步诊疗计划（检查、用药、手术或会诊建议）、对下级医师提问及指导记录；数据来源于电子病历质控系统对查房记录的结构化审核结果；统计周期为月度，评价标准为≥99%。

3.疑难/危重症患者查房覆盖度：指对入院72小时未明确诊断、病情突然变化（如生命体征不稳定）或预计住院超过30天的患者，由科室主任或主任医师主持重点查房的病例数占同期此类患者总数的比例。监测内容包括查房参与人员（至少3名中级以上职称医师）、查房记录中是否体现多维度分析（病因、鉴别诊断、治疗难点）及改进措施；数据来源于科室疑难病例登记本及电子病历特殊查房标记字段；统计周期为月度，评价标准为100%。

三、会诊制度落实情况监测指标

1.会诊响应及时率：指会诊医师在规定时间内到达现场或回复会诊意见的病例数占同期会诊总病例数的比例（普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟）。监测范围包括科内会诊、科间会诊、全院会诊及院外会诊（远程会诊视为现场响应）；监测内容包括会诊申请单填写完整性（患者信息、会诊目的、当前病情、已做检查）、会诊医师资质（普通会诊由主治医师以上，急会诊由值班主治医师以上）、响应时间记录（系统自动抓取申请时间与回复/到达时间差）；数据来源于医院会诊管理系统及电子病历会诊模块；统计周期为月度，评价标准为急会诊≥99%、普通会诊≥95%。

2.会诊意见有效性：指会诊意见具有明确针对性（如诊断建议、检查项目、治疗方案调整）且被临床采纳的病例数占同期会诊总病例数的比例。监测重点为会诊意见是否避免“请继续观察”等模糊表述，是否结合患者个体情况提出具体措施（如“建议加用XX药物，剂量XX，监测XX指标”）；数据来源于电子病历中“会诊意见”字段及后续诊疗措施记录的匹配分析；统计周期为月度，评价标准为≥90%。

3.多学科会诊（MDT）开展率：指针对复杂疑难病例（如肿瘤、多器官功能障碍）组织3个及以上学科参与MDT的病例数占同期符合MDT指征病例总数的比例。监测内容包括MDT启动标准（诊断不明确≥2个学科意见分歧、治疗方案需多学科协同）、参与人员资质（至少1名学科带头人）、MDT记录完整性（讨论结论、责任科室及随访计划）；数据来源于医院MDT登记系统及电子病历MDT专用