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医疗诊断报告格式化撰写指南
一、适用范围与典型场景
门诊患者首次诊断及复诊随访；
住院患者入院、出院及阶段性诊断；
健康体检异常结果的诊断与建议；
多学科会诊（MDT）后的综合诊断报告；
慢性病管理患者的定期评估报告。
二、标准化撰写流程
步骤1：患者信息核对与采集
接到患者资料后，首先核对姓名（某）、性别、年龄、病历号、就诊日期等基本信息，保证与证件号码、医保卡等原始资料一致；
通过问诊、电子病历系统或纸质病历采集患者主诉（主要症状及持续时间）、现病史（疾病发生、发展、诊疗经过）、既往史（慢性病、手术史、过敏史等）、个人史（吸烟、饮酒、职业暴露等）、家族史（遗传病史等）。
步骤2：临床资料整理与评估
整理体格检查数据（生命体征、专科检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等）；
收集辅助检查结果（实验室检查、影像学检查、病理检查等），标注检查日期、检查机构及关键异常指标（如“血常规：WBC12.0×10?/L↑”）；
对已获得的临床资料进行逻辑梳理，明确症状、体征与检查结果之间的关联性。
步骤3：诊断分析与结论形成
基于患者资料，结合临床指南及专业知识，进行初步诊断；
对复杂病例需列出鉴别诊断（如“腹痛待查：急性阑尾炎？胃肠炎？胆囊炎？”），并说明排除依据；
确定最终诊断（包括主要诊断、次要诊断及并发症），诊断名称需使用规范医学术语（如“2型糖尿病”“高血压3级（极高危组）”）。
步骤4：报告内容撰写与排版
按照模板表格结构依次填写各模块内容，保证信息完整、条理清晰；
诊断依据需具体（如“根据患者‘多饮、多尿症状3个月+空腹血糖7.8mmol/L’符合2型糖尿病诊断标准”）；
处理意见需明确（如“建议：1.控制饮食，每日总热量1800kcal；2.皮下注射胰岛素治疗，起始剂量12U/d；3.1周后复测血糖”）。
步骤5：审核与签发
完成初稿后，由主治医师及以上资质人员审核，核对诊断准确性、治疗方案的合理性及报告规范性；
审核无误后，医师手写签名或电子签名（需符合《电子签名法》要求），注明职称及执业证书编号；
加盖医疗机构诊断报告专用章后，按流程发放至患者或存入病历档案。
三、医疗诊断报告模板结构
模块
内容要求
患者基本信息
姓名：某；性别：男/女；年龄：岁；病历号：；就诊日期：年月日；科室：科；床号（住院）：；联系方式（可选）：X（仅用于随访）
主诉
简明扼要描述患者最主要的症状、体征及持续时间（如“反复咳嗽、咳痰伴气促2年，加重1周”），避免使用笼统表述（如“身体不适”）。
现病史
按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、演变、诊疗经过（包括用药情况、疗效及不良反应），重点记录与本次诊断相关的关键信息（如“患者2年前受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，活动后气促，曾在外院诊断为‘慢性阻塞性肺疾病’，长期吸入沙丁胺醇气雾剂，症状时轻时重”）。
既往史
列出重要的慢性疾病（如高血压、糖尿病）、手术史（如“年因阑尾炎行阑尾切除术”）、外伤史、输血史、过敏史（注明过敏药物及反应，如“青霉素皮试阳性，表现为皮疹”），无异常者可填写“无特殊”。
体格检查
记录生命体征（T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:130/80mmHg）及专科检查结果（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音”），阳性体征需重点描述。
辅助检查
按检查类别列出结果，注明检查日期及机构（如“1.实验室检查（–，本院）：血常规：WBC11.2×10?/L，N%78.5%，HGB135g/L；肝肾功能：ALT25U/L，Cr78μmol/L。2.影像学检查（–，医院）：胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，可见小透亮区”）。
初步诊断
列出所有可能的诊断，按可能性大小排序（如“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺部感染？”）。
诊断依据
结合主诉、现病史、体格检查及辅助检查，逐条说明诊断成立的理由（如“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期依据：有COPD病史，出现咳嗽、咳痰、气促加重；双肺可闻及干啰音；血常规提示感染”）。
鉴别诊断
列出需要与主要诊断鉴别的疾病，并说明排除依据（如“1.支哮喘：患者幼年无哮喘发作史，支气管扩张试验阴性，可排除；2.支气管扩张：患者既往无咯血史，胸部CT未见支气管扩张征象，可排除”）。
最终诊断
明确诊断结论（如“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.2型糖尿病（血糖控制尚可）”），若诊断不明确需注明“诊断：待查”。
处理意见
包括治疗方案（药物治疗、手术治疗、康复治疗等）、检查建议（如“复查胸部CT”）、生活指导（如“戒烟、避免受凉”）及随访计划（如“2周后复诊，电话随访：X”）。
医师签名
报告医师：__________（手写/电子签名）；职称：__________；执
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