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医疗信息全流程管理制度

一、医疗信息采集管理规范

医疗信息采集是全流程管理的起点，涵盖患者基本信息、诊疗信息、检查检验结果、用药记录及健康档案等核心内容，需遵循“准确、完整、及时、合规”原则。

（一）采集范围与分类

1.基础信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、户籍地址、医保类型等，由挂号收费部门通过患者主动申报或身份核验系统（如身份证读卡器、医保电子凭证）采集，确保与有效证件一致。

2.诊疗信息：由临床科室医师在接诊、查房、手术等环节实时记录，涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断结论、治疗方案（含手术、用药、中医辨证等）、知情同意书签署内容等，需使用