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附：医疗安全（不良）事件报告表

报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分

A．患者资料

患者姓名：年龄：性别：□男□女病区床号病案号

临床诊断：在场相关人员:

B．不良事件情况

事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:

事件发生的后果：无有（请写出）

事件发生的经过：（可附页）

C．不良事件类别

病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

位错误（不包括手术病人或部位错误）。院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、

报结果等引起的不良事件有害物质外泄等相关事件。

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

遗留异物在病员体内的事件。伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,事件。

麻醉过程中不认真观察病情变化。患者不满：患者或家属对工作人员不满。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时

引起的不良事件。间。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。患者约束事件：不适当约束或执行合理约束

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。导致的不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判

引起的相关不良事件。读错误或沟通不良。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，

药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物但未及时处理导致的不良事件。

不良反应、药物过敏等相关的不良事件。其它事件：非上列之异常事件。

特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注

射管制药品；

D．不良事件的等级

Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件

E．事件发生后及时处理与分析

医护技行政后勤家属或其他

立即通知

的人员

个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良

可能相关因

素

立即采取的措施：

事件处理情况：（提供补救措施及改进意见）

F.不良事件评价

分管部门意见陈述:

G．持续改进措施（分管部门填写）

报告人：医师技师护士其他

报告人签名：联系地址:联系电话：

备注：

1．不良事件定义（medicaladverseev