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血透高血压脑出血个案护理

一、病例概述

患者男性，58岁，因“维持性血液透析5年，突发头痛伴右侧肢体无力2小时”入院。患者有高血压病史10年，血压控制不佳（日常波动于160-180/90-110mmHg），未规律服用降压药；5年前诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），规律行每周3次血液透析（每次4小时），透析间期体重增长约3-4kg。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg（极高危）；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肌力5级，右侧巴氏征阳性；头部CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约35ml），中线结构轻度移位。

入院诊断：①高血压脑出血（左侧基底节区）；②慢性肾衰竭（尿毒症期）；③肾性高血压；④维持性血液透析状态。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），嗜睡状态，右侧肢体偏瘫，感觉减退；头痛VAS评分7分（剧烈胀痛），伴恶心、呕吐1次（胃内容物）。

循环系统：血压波动于180-210/100-130mmHg，心率85-95次/分；透析通路为左上肢动静脉内瘘，震颤及杂音明显，无红肿、渗血。

泌尿系统：无尿（尿毒症期），透析间期体重增长快，容量负荷重。

实验室指标：血红蛋白68g/L（贫血），血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，血钾5.8mmol/L（高钾），血钙1.8mmol/L（低钙），凝血功能正常。

（二）心理社会评估

患者因突发偏瘫、担心透析中断及预后，出现焦虑、烦躁情绪；家属对疾病认知不足，对治疗费用及护理压力存在担忧。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Braden评分10分（高危），因右侧偏瘫、意识模糊，需绝对卧床。

压疮风险：Morse评分70分（高危），长期卧床，营养差（白蛋白25g/L），皮肤弹性差。

出血风险：脑出血急性期，血压高，需警惕再出血；同时需平衡透析抗凝与出血风险。

三、主要护理问题

基于评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

急性意识障碍

脑出血致脑组织受压、脑水肿

高

高血压危象

肾性高血压未控制+脑出血应激

高

有再出血的危险

血压波动大、颅内压增高

高

躯体活动障碍

右侧肢体偏瘫

中

有电解质紊乱的危险

尿毒症+高钾血症+低钙血症

中

焦虑（患者及家属）

疾病突发、预后不确定、透析依赖

低

四、护理措施

（一）急救期护理（入院24小时内）

颅内压管理

体位护理：抬高床头30°，头偏向一侧（防呕吐误吸），禁止头部剧烈晃动。

脱水治疗：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml（每6小时1次），记录每小时尿量，观察有无电解质紊乱（如低钠、低钾）。

病情监测：每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征1次；若出现瞳孔不等大、GCS评分下降≥2分，立即报告医生（提示脑疝可能）。

血压控制

药物干预：遵医嘱泵入乌拉地尔（初始剂量100μg/min），根据血压调整速度，目标血压维持在160-180/90-100mmHg（避免血压骤降导致脑灌注不足）。

动态监测：使用有创动脉血压监测（必要时），每15分钟记录1次血压，避免波动幅度过大（单次降压不超过基础血压的20%）。

透析护理（急性期特殊透析）

透析模式选择：采用无肝素血液透析（避免加重脑出血），透析时间缩短至2.5小时，血流量200ml/min，超滤量控制在500-800ml（避免容量骤减致血压波动）。

通路护理：透析前评估内瘘通畅性，透析中密切观察穿刺点有无渗血，透析后按压时间延长至20分钟（因尿毒症患者凝血功能差）。

并发症预防：透析中监测血钾、血钙，避免高钾血症诱发心律失常；透析后补充葡萄糖酸钙1g（纠正低钙）。

（二）稳定期护理（入院2-7天）

神经功能康复

被动运动：每日协助患者进行右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节活动10-15次，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

良肢位摆放：

仰卧位：右侧肩下垫软枕（防止肩关节脱位），肘伸直，腕背伸30°，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝下垫小枕（防止膝关节过伸）。

健侧卧位：右侧上肢前伸，掌心向上，下肢屈髋屈膝；背后垫软枕支撑。

营养支持

饮食指导：给予低盐、低钾、低磷、优质蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），每日蛋白摄入量0.8g/kg（因尿毒症需限制蛋白）；贫血患者补充铁剂（如蔗糖铁），避免饮茶影响吸收。

胃肠功能监测：观察有无腹胀、便秘（脑出血患者易出现应激性溃疡），遵医嘱给予奥美拉唑抑酸，乳果糖通便（避免用力排便致颅内压增高）。

心理护理

患者沟通：用简单易懂的语言告知病情进展（如“今天右侧手指能轻微活动了，恢复不错”），增强信心；

家属指导：讲解透析配合要点（如控制饮水）及康复训练方法，鼓励家属参与护理（如协助翻身、按摩），缓解其