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医疗质量季度会议记录范文

时间：2024年4月15日14:00-17:30

地点：医院行政楼三楼会议室

主持人：医务科主任张XX（副主任医师）

参会人员：分管医疗副院长李XX（主任医师）、医务科全体成员、质控科科长王XX、护理部主任陈XX、院感科科长周XX、药学部主任吴XX、各临床科室主任（内科：刘XX/呼吸与危重症医学科；张XX/心血管内科；外科：赵XX/普外科；钱XX/骨科；妇产科：孙XX；儿科：李XX；急诊科：周XX；重症医学科：吴XX）、门诊部主任郑XX、病案室主任徐XX，共28人。

一、上季度医疗质量总体情况通报（医务科王XX科长）

本季度（2024年1-3月）医院总门急诊量12.8万人次（同比+5.2%），出院患者1.6万人次（同比+3.8%），手术量4200台（同比+4.1%），其中三级以上手术占比58%（目标值≥55%）。核心质量指标完成情况如下：

1.医疗安全指标：

-住院患者死亡率0.32%（目标≤0.5%）；

-手术患者并发症发生率1.2%（同比下降0.1个百分点，目标≤1.5%）；

-非计划再次手术率0.8%（同比上升0.2个百分点，需重点关注）；

-危急值处置及时率96.5%（目标≥98%，未达标）；

-患者身份识别错误事件0例（连续5个季度零发生）。

2.医疗效率指标：

-平均住院日6.8天（目标≤7天，达标）；

-床位使用率92%（目标≤95%，达标）；

-药占比28%（目标≤30%，达标）；

-检查检验阳性率：影像科78%（目标≥75%），检验科82%（目标≥80%），均达标。

3.医疗质量指标：

-病历甲级率98.5%（目标≥98%，达标），但仍有12份乙级病历（主要问题：手术记录不规范4例、抢救记录未及时补记3例、术后首次病程记录延迟2例、辅助检查分析缺失3例）；

-多学科会诊（MDT）执行率85%（目标≥90%，未达标），主要集中在肿瘤、神经重症领域；

-围手术期管理合格率88%（目标≥90%，未达标），问题集中在术前评估不全面（如合并症控制不足）、术后24小时内查房执行不到位。

二、重点问题分析与案例复盘（质控科王XX科长）

本季度通过质控系统筛查、病历抽查、不良事件上报（共收集18例），梳理出3类突出问题，结合典型案例说明：

（一）危急值处置流程漏洞

案例：3月12日，内分泌科收治1例糖尿病酮症酸中毒患者（男，58岁），检验科10:15发出血钾2.8mmol/L（危急值下限3.5mmol/L），但检验系统未向主管医生推送短信提醒（因医生手机号未更新），护士10:30查看检验报告后电话通知医生，医生11:00才开具补钾医嘱，延迟处置50分钟。

分析：

-系统层面：检验危急值推送依赖医生个人手机号，存在信息更新滞后风险；

-执行层面：护士未严格执行“双人核对危急值登记本”制度（登记本记录时间为10:20，但实际通知医生时间为10:30）；

-管理层面：科室未定期核查医生通讯信息（该医生手机号变更2个月未报备）。

（二）围手术期管理不规范

案例：3月20日，普外科行“腹腔镜胆囊切除术”（患者女，43岁，合并高血压2级），术前血压155/95mmHg（目标≤140/90mmHg），医生未请心内科会诊调整降压方案，术后6小时患者出现头痛、血压170/105mmHg，经紧急处理后缓解。

分析：

-术前评估：未严格执行《围手术期血压管理专家共识》，对合并症控制未达标的手术风险评估不足；

-制度落实：未启动“高风险手术评估单”（该患者ASAI级，但合并症未控制应升级为ASAI-II级）；

-培训缺口：低年资医生对围手术期合并症管理规范掌握不牢（经抽查，普外科近3年入职医生中，40%不熟悉《围手术期血压管理流程》）。

（三）多学科会诊（MDT）效率不足

数据：本季度全院MDT共开展62例（目标70例），其中肿瘤MDT35例（占比56%），神经重症MDT12例（占比19%），其余科室仅开展1-2例。会诊完成时间平均3.2天（目标≤2天），主要延迟原因为：

-受邀科室专家排班冲突（占38%）；

-患者检查未完善（占25%）；

-申请科室准备资料不完整（如缺少关键影像、检验报告，占20%）；

-系统预约流程繁琐（需人工联系5个以上科室，占17%）。

三、专项工作进展汇报（相关部门负责人）

（一）病历质量控制（病案室徐XX主任）

本季度通过“环节质控+终末质控”双轨制，共检查运行病历420