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2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第2部分：复苏液体量液体复苏的精准化实践

目录第一章第二章第三章引言与背景概述液体复苏基本原理液体类型选择

目录第四章第五章第六章复苏策略：个体化与动态化监测与评估指标特殊管理与注意事项

引言与背景概述1.

2025ESICM指南发布背景基于最新临床研究证据和重症医学进展，对2018版指南进行全面修订，重点解决液体复苏中的争议问题（如脓毒症液体量限制与开放性策略的权衡）。循证医学更新需求由欧洲重症监护医学会牵头，联合全球30余位重症、麻醉、急诊专家，采用GRADE方法对证据质量分级，确保建议的科学性和普适性。多学科专家共识针对成人危重患者液体复苏中过度输液与容量不足的两极化现象，提出个体化动态评估框架，强调“精准液体管理”理念。临床实践痛点导向

脓毒症液体复苏标准化明确初始阶段30ml/kg晶体液的剂量上限（条件性推荐），同时要求结合乳酸水平、尿量等指标实时调整，避免机械执行固定剂量。心源性休克液体限制首次明确反对将液体复苏作为主要治疗手段，指出需优先处理原发病（如血运重建）并严格监测肺毛细血管楔压。创伤性休克分层策略区分钝性创伤（推荐限制性输液）与穿透性创伤（低确定性证据），提出血压目标导向的差异化输液方案，减少继发性损伤风险。非创伤出血性休克个体化推荐基于血红蛋白趋势、血流动力学参数动态调整输液速度，避免稀释性凝血病和再出血并发症。第二部分核心内容聚焦复苏液体量

倡导结合超声（如IVC直径）、生物标记物（如NT-proBNP）和临床评估，实现从“经验性输液”到“精准滴定”的范式转变。多模态监测整合强调初始3小时内液体复苏的时效性，通过快速纠正低灌注状态，降低多器官功能障碍综合征（MODS）发生率。黄金时间窗干预提出被动抬腿试验（PLR）、每搏量变异度（SVV）等动态指标的应用，取代静态参数（如CVP）作为输液决策依据。液体反应性评估技术复苏阶段在液体治疗中的重要性

液体复苏基本原理2.

循环容量重建通过晶体液或胶体液快速补充血管内容量，纠正低血容量状态，是休克复苏的首要步骤。需根据失液类型选择合适液体，如失血性休克优先考虑血液制品。血流动力学监测指导结合中心静脉压(CVP)、每搏量变异度(SVV)等参数动态评估容量反应性，避免经验性补液造成的容量过负荷。微循环改善效应适度的容量复苏可扩张微血管密度，改善红细胞变形能力，从而恢复组织层面的有效灌注。Starling定律应用液体复苏通过增加毛细血管静水压，促进组织间隙液体回吸收，但需警惕过量输液导致肺毛细血管楔压升高引发肺水肿。有效循环血量恢复的核心作用

氧供-氧耗平衡通过提高心输出量增加氧输送(DO?)，需维持血红蛋白7g/dL并结合动脉血氧饱和度(SaO?)优化，使氧供满足细胞代谢需求。乳酸清除导向将血清乳酸水平下降10%/h作为灌注改善的敏感指标，同时监测中心静脉血氧饱和度(ScvO?)反映全身氧利用情况。器官灌注压管理尤其关注平均动脉压(MAP)与颅内压(ICP)的平衡，神经重症患者需维持脑灌注压(CPP)60mmHg。组织灌注与氧输送的维持机制

通过恢复组织灌注纠正细胞缺氧状态，防止ATP耗竭导致的钠钾泵衰竭及细胞内酸中毒。线粒体功能保护充足的循环血量促进炎性因子稀释和肾脏清除，阻断全身炎症反应综合征(SIRS)的恶性循环。炎症介质清除选择生理性晶体液减少内皮糖萼损伤，避免血管通透性增加引发的第三间隙液体丢失。内皮屏障维护平衡复苏液体对血液稀释的影响，维持国际标准化比值(INR)1.5，血小板50×10?/L以防止凝血病恶化。凝血功能调节细胞代谢功能支持的必要性

液体类型选择3.

晶体液的适应证与优缺点适应证广泛：晶体液作为等渗溶液（如生理盐水、乳酸林格液），适用于大多数危重患者的初始复苏阶段，尤其对脓毒症、低血容量性休克等需快速扩容的情况具有基础性作用。其低成本和易获取性使其成为临床一线选择。电解质平衡优势：晶体液成分接近细胞外液，能有效纠正钠、氯等电解质紊乱，尤其适合合并代谢性酸中毒的患者（如乳酸林格液含缓冲剂）。容量维持短板：晶体液在血管内留存时间短（仅20-30%停留在血管腔），需频繁输注，可能导致组织水肿和肺间质液体积聚，对心肾功能不全患者风险更高。

胶体液的应用场景与限制胶体液分子量较大，能维持血管内渗透压，1:1输注效率显著高于晶体液，适用于创伤或手术大出血等需快速恢复有效循环血量的情况。紧急扩容效能羟乙基淀粉可能增加急性肾损伤风险（尤其脓毒症患者），而白蛋白在严重烧伤或肝衰竭中可改善微循环，但成本高昂且需监测过敏反应。器官功能影响对羟乙基淀粉过敏、严重凝血功能障碍或颅内出血患者应避免使用胶体液，防止加重病理进程。禁忌证明确

病理生理导向原则脓毒性休克患者推荐晶体液为主，结合动态指标（如每搏量变