腕管综合症个案护理(模)板.docVIP

腕管综合症个案护理模板

一、基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

诊断：腕管综合症（左/右/双侧）

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

出院日期：[YYYY年MM月DD日]

护理级别：[一级/二级/三级护理]

二、健康史

（一）现病史

患者[X]天/月前无明显诱因出现[左/右/双侧]腕部疼痛，伴手指麻木、刺痛，以拇指、食指、中指及环指桡侧半为主，夜间或清晨症状加重，活动腕部后可稍缓解。近[X]天症状逐渐加重，麻木感延伸至前臂，持物时易掉落，影响日常生活（如系纽扣、拿筷子）。门诊行肌电图检查提示“正中神经腕部传导速度减慢”，为进一步治疗收入院。

（二）既往史

既往有[高血压/糖尿病/类风湿关节炎等]病史[X]年，规律服用[药物名称]，血压/血糖控制[良好/一般]。

否认手术史、外伤史，否认食物、药物过敏史。

（三）个人史

职业：[程序员/教师/家庭主妇/流水线工人等]（长期腕部重复动作）。

生活习惯：每日使用电脑/手机[X]小时，喜侧睡时压迫腕部。

三、身体评估

（一）一般情况

体温[36.5℃]，脉搏[72次/分]，呼吸[18次/分]，血压[120/80mmHg]，神志清楚，精神可，营养中等。

（二）专科评估

局部症状：

[左/右/双侧]腕部掌侧压痛明显，腕关节活动轻度受限；

拇指、食指、中指感觉减退，Tinel征（叩击腕部正中神经处出现手指麻木）阳性，Phalen试验（腕关节极度屈曲60秒后麻木加重）阳性；

握力[XXkg]，较健侧减弱[XX%]。

肢体功能：

手指精细动作（如捡硬币、系鞋带）完成困难；

无肌肉萎缩（或：鱼际肌轻度萎缩）。

四、辅助检查

检查项目

检查日期

结果

提示

肌电图

[YYYY-MM-DD]

正中神经腕部传导速度减慢

神经受压表现

腕部X线片

[YYYY-MM-DD]

腕关节未见明显骨质异常

排除骨性病变

血糖/血沉

[YYYY-MM-DD]

血糖[5.6mmol/L]

无异常（或异常值）

五、护理诊断

疼痛：与正中神经受压、炎症刺激有关。

感觉异常：与正中神经损伤导致感觉传导障碍有关。

肢体活动障碍：与疼痛、神经功能受损有关。

知识缺乏：缺乏腕管综合症的预防及康复知识。

焦虑：与担心疾病预后、影响工作生活有关。

六、护理目标

患者腕部疼痛评分降至3分以下（数字评分法NRS）。

手指麻木、刺痛感减轻或消失，感觉功能逐渐恢复。

腕部及手指活动功能改善，能独立完成日常生活活动。

患者掌握疾病相关知识及康复训练方法。

焦虑情绪缓解，积极配合治疗护理。

七、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：

抬高患肢，腕关节保持中立位（可使用腕托固定），避免腕部过度屈曲或伸展。

睡眠时避免压迫患肢，可在腕部垫软枕。

物理缓解：

急性期（72小时内）局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次；急性期后改为热敷或红外线照射，促进血液循环。

遵医嘱使用非甾体抗炎药（如布洛芬）或局部注射皮质类固醇，观察药物疗效及不良反应。

疼痛评估：每日用NRS评分评估疼痛程度，记录疼痛变化。

（二）感觉功能护理

感觉监测：每日观察手指麻木、刺痛的范围及程度，对比双侧手指的触觉、痛觉差异。

避免损伤：指导患者避免接触过冷、过热物品（如热水袋、冰块），以防感觉减退导致烫伤或冻伤。

感觉训练：病情稳定后，用棉签轻触手指皮肤，让患者闭眼辨别位置，促进感觉恢复。

（三）肢体功能护理

制动与活动平衡：

急性期（1-2周）佩戴腕关节支具，限制腕部活动；

缓解期逐渐进行腕部主动活动，如缓慢屈伸腕关节（每次10-15下，每日3次）。

康复训练：

手指伸展训练：手指伸直，掌心向下，逐一伸展拇指、食指至小指，保持5秒，重复10次；

腕部拉伸训练：手臂伸直，掌心向上，用另一只手轻轻向后拉伸手指，保持15-30秒，每日2-3组；

握力训练：使用握力球，每次握10秒，放松5秒，重复10次（避免过度用力）。

日常生活指导：

避免长时间低头看手机、打字，每30分钟休息5分钟，活动腕部；

提重物时用手掌而非手指，避免腕部过度负重。

（四）心理护理

耐心倾听患者诉求，解释疾病的病因、治疗过程及预后，缓解焦虑情绪。

鼓励患者参与康复训练，分享康复成功案例，增强信心。

指导患者通过听音乐、深呼吸等方式放松心情。

（五）健康教育

疾病知识：告知患者腕管综合症与长期腕部劳损、姿势不良有关，早期干预可避免神经不可逆损伤。

生活习惯调整：

调整电脑键盘高度，使腕部保持中立位（与前臂平行）；

睡眠时避免腕部弯曲，可将枕头垫在腕部下方；

减少单手拎重物、长时间抱孩子等动作。

复查指导：出院后[1个月]复查肌电图，若出现手指无力、肌肉萎缩及时就诊。

八、护理效果评价

（一）出院时评估

疼痛：NRS评分由入院时[7分]降至[2分]，夜间无明显疼痛