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2025年儿科病例分析题目及答案

患儿，男，5岁4个月，因发热伴咳嗽10天，加重伴气促3天于2025年3月15日收入某三甲医院儿科呼吸重症监护病房（PICU）。患儿既往体健，无基础疾病史，否认过敏史，按时接种疫苗，否认结核接触史，近2周幼儿园同班有3名儿童因肺炎请假。

现病史：入院前10天无明显诱因出现发热，初始为低热（37.8℃），伴阵发性干咳，无喘息、呕吐。家长予口服小儿氨酚黄那敏颗粒后体温可降至正常，但6-8小时后复升，最高达39.5℃，热峰间隔逐渐缩短至4-6小时。入院前7天咳嗽加重，呈痉挛性，夜间明显，影响睡眠，外院查血常规：白细胞（WBC）8.2×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）45%，淋巴细胞百分比（L%）48%，C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-8mg/L），胸部X线提示双肺纹理增粗，右下肺小斑片影，诊断支原体肺炎可能，予阿奇霉素（10mg/kg/d，口服）抗感染，同时予右美沙芬镇咳。治疗3天后体温未降（仍39℃以上），咳嗽转为有痰，偶闻喉中痰鸣，伴食欲下降（进食量减少约50%），入院前3天出现气促，活动后明显（爬2层楼梯需休息），偶有鼻翼扇动，无发绀、抽搐。外院复查胸部CT示双肺多发磨玻璃影，右下肺实变影，可见支气管充气征，右侧少量胸腔积液，血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?78mmHg（正常95mmHg），PaCO?35mmHg，予甲泼尼龙（2mg/kg/d）静脉滴注，头孢曲松（100mg/kg/d）联合阿奇霉素（10mg/kg/d）静脉抗感染，布地奈德+特布他林雾化吸入，经上述处理后气促无缓解，遂转至我院。

体格检查：T39.2℃（腋温），P135次/分，R40次/分，BP95/60mmHg，SPO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清，精神萎靡，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），口周无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中细湿啰音，左肺底闻及散在哮鸣音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm（质软，无压痛），脾未触及，肠鸣音4次/分。四肢末梢暖，毛细血管再充盈时间2秒，神经系统查体无异常。

辅助检查（入院2小时内）：

1.血常规：WBC12.8×10?/L，N%62%，L%30%，中性粒细胞绝对值（N）7.9×10?/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）380×10?/L；

2.炎症指标：CRP45mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值0.05ng/mL），血清淀粉样蛋白A（SAA）120mg/L（参考值10mg/L）；

3.支原体相关检测：肺炎支原体IgM抗体（胶体金法）阳性（1:160），肺炎支原体DNA（荧光定量PCR）6.2×10?拷贝/mL（阳性阈值5×103拷贝/mL）；

4.病毒检测：呼吸道合胞病毒（RSV）抗原阴性，腺病毒（ADV）DNA（PCR）阳性（1.2×103拷贝/mL），鼻病毒（HRV）RNA（PCR）阳性（5.8×102拷贝/mL）；

5.细菌学检查：痰涂片革兰染色见革兰阳性球菌（少量）及革兰阴性杆菌（少量），痰培养（需氧+厌氧）24小时未报阳性结果；

6.血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.40，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L；

7.胸部CT（本院）：双肺多发斑片状、结节状高密度影，以右下肺为著（最大实变区约5cm×4cm），可见空气支气管征，右侧胸腔积液（深度约1.5cm），左肺下叶局部网格状改变；

8.心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（阴性）；

9.肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）35U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）42U/L，血肌酐（Scr）35μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；

10.免疫功能：免疫球蛋白IgG6.8g/L（正常5-12g/L），IgA0.8g/L（正常0.5-2g/L），IgM1.2g/L（正常0.6-2g/L），补体C31.0g/L（正常0.8-1.6g/L），C40.2g/L（正常0.1-0.4g/L）。

诊断分析：

1.初步诊断：重症支原体肺炎合并腺病毒、鼻病毒混合感染；右侧胸腔积液；呼吸衰竭（Ⅰ型）。

2.诊断依据：

-流行病学：幼儿园聚集发病史，符合呼吸道传染病流行特征；

-临床表现：持续高热（7天）、痉挛性咳嗽进展为湿性咳嗽伴气促，三凹征阳性，肺部湿性啰音及哮鸣音；

-实验室检查：支原体IgM阳性